!
!""#$%&"'()$*$"#+,#'%"-'./$
0,&1)$
!
'23456728$9:;$(<26<9=>?$-<>7@@$A>73;47B9$"CC473<97=2$054;BD$
!
$$$$$$$$$E;>B7=2F$EGHIG$
!
!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!2 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
Table&of&Contents&
"! #$%&'()!*+,!-.'&)!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!0!
"/"! 1'.$2)+3!#$%&'()!*+,!-.'&)/!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!0!
"/4! 5*+,*3'%6!7*%899!#%8.):8(3!#$%&'()!*+,!-.'&)!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!0!
"/0! ;&,*3)(!*+,!<)=8(8'+(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!>!
4! ?2&:)2)+3*38'+ !< $ :) (!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/"! A99).38=)!1*3)B!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/4! <$:)(!82&:)2)+3*38'+!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/0! C',)!?2&:)2)+3*38'+!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/>! <*3)(!?2&:)2)+3*38'+!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/>/"! 5$:38&:8)%(!<*+D)(!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!@!
4/>/4! 5$:38&:8)%(!E&&:8.*38'+!<$:)(!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!F!
4/>/0! <*3)!;&,*3)!?2&:)2)+3*38'+!G&38'+(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!H!
4/@! #*6!9'%!I$*:836!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!J!
4/@/"! #*%*2)3)%(!9'%!#>I!?+,8.*3'%(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!J!
4/@/4! E&&:8.*38'+!'9!#*6!9'%!I$*:836!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!J!
0! C',)!1)98+838'+(B!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!K!
0/"! -3*+,*%,!C',)(!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!K!
0/4! -)%=8.)!C',)(!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!K!
>! C:*828+D!5)3L',':'D8)(!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"M!
>/"! 5)3L',':'D6!&)%!A+.'$+3)%!76&)!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"M!
>/4! N))!9'%!-)%=8.)!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!""!
>/4/"! N))!9'%!-)%=8.)!O!-&).8*:!C:*828+D!<$:)(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"4!
>/0! #)%,8)2!//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"H!
>/>! ?<O1<P(B!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"K!
>/>/"! 1<P!<$:)(!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!"K!
>/>/4! #*62)+3!C*:.$:*38'+(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!4M!
@! E,Q$,8.*38'+!*+,!#%)O*$3L'%8R*38'+(!<$:)(!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!40!
@/"! P)+)%*:!<$:)(!/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!40!
@/4! 5),8.*::6!;+:8S):6!A,83!T5;AU!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!40!
@/0! EV$!1L*V8!?+($%)%(!-82&:)!A,83(/!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!4>!
E&&)+,8W!E!X!-)%=8.)!C',)(!Y8(3!////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!4@!
E&&)+,8W!Z!X!C#7!C',)(!<*+D)(/!///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////!0@!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!3 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
!
1 Purpose&and&Scope&
1.1 Document&Purpose&and&Scope.&
o <$:)(! 8+.:$,),! 8+! 3L8(! ,'.$2)+3! *%)! V$8:3! '+! 3L)! [<$:)(! 9'%! C:*828+D! $+,)%! 3L)! Z*(8.! #%',$.3!
#%8.):8(3\! ]L8.L! ]*(! &*%3! '9! 3L)! &%)=8'$(! Z*(8.! #%',$.3! #%8.):8(3! T9'%2)%! ,)(.%8&38'+! '9! 3L)!
5*+,*3'%6! 7*%899! 98:)U/! ^)+.)! .'+3)+3! '9! 3L8(! ,'.$2)+3! (L*::! ($&)%(),)! *+6! *+,! *::! %$:)(!
&%)=8'$(!=)%(8'+(!28DL3!L*=)!8+.:$,),/!!
o 7L8(!,'.$2)+3!.'2&:)2)+3(!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!&%8.):8(3_!)W&:*8+8+D!83(!.'+3)+3`!*+,!()3(!3L)!
.:*828+D!%$:)(!'9!83(!$()!9' %!8+&*38)+3`!'$3&*38)+3!*+,!*2V$:*3'%6!)+.'$+3)%(/!a'3]83L(3*+,8+D`!
.'+3)+3(! '9! 3L8(! ,'.$2)+3! (L*::! +'3! V)! =8)]),! '%! $38:8R),! 8+! 8 (':*38 '+ ! 9%'2B! T"U! C8%.$:*%(! *+,!
-3*+,*%,(!&$V:8(L),!'+!^EE1b(!])V(8 3)`!T4U!^EE1b(!1*3*!-3*+,*%,`!T0U!C:8+8.*:!C',8+D!-3))%8+D!
C'22833))! TCC-CU! ,).8(8'+(`! T>U! -3*+,*%,! #%'=8,)%(! C'+3%*.3! T-#CU! &%'=8(8'+! *+,! c'%! T@U! 3L)!
1<P! E,=8('%6! #*+):! ,).8(8'+(/! ?+! 3L)! )=)+3! '9! *+6! .'+9:8.3! V)3]))+! 3L)! .'+3)+3! '9! 3L8(!
,'.$2)+3!*+,!3L)!Y*]!*+,!<$:)(!*+,!3L)!*9'%)2)+38'+),!D'=)%+*+.)_!3L)!Y*]!*+,!<$:)(!*+,!
3L)!D'=)%+*+.)!(L*::!3*S)!&%).),)+.)/!!
o E:('`! .'+3)+3! '9! 3L8(! ,'.$2)+3! *+,! 3L)! 5*+,*3'%6! 7*%899! #%8.):8(3! (L*::! +'3! .*+.):`! :8283`! '%!
.'+3%*,8.3!]83L!*+6!2*+,*3'%6!V)+)983!,)98+),!*(! *!28+82$2!.'=)%*D)!V6!3L)!EV$!1L*V8!L)*:3L!
8+($%*+.)! :*]`! *+,! (L*::! V)! 8+3)%&%)3),! ]83L8+! 3L)! .'+3)W3! '9! :*]! *+,! 3'! 3L)! V)+)983! '9! 3L)!
8+($%),/!!
o 7L)! 5*+,*3'%6! 7*%899! &%8.):8(3! *+,! 3L)! %$:)(! 8+.:$, ),! L)%)8+! *%)! *&&:8.*V:)! 3'! *::! L)*:3L!
8+($%*+.)!&%',$.3(!%)D$:*3),!V6!3L)!L)*:3L!8+($%*+.)!(.L)2)/!!!
o ?3!*:('!*&&:8)(!3'!L)*:3L.*%)!)+3838)(`!&%'=8,)%(!*+,!&*6)%(`!*&&%'=),!V6!^EE1!3'!&*%38.8&*3)!8+!
3L)!L)*:3L!8+($%*+.)!(.L)2)/!
1.2 Mandatory&Tariff&Pricelist&Purpose&and&Scope&
o 7L)!5*+,*3'%6!7*%899!8(!3L)!)WL*$(38=)!&%8.):8(3!9'%!3L)!Z*(8.!#%',$.3!#:*+/!
o 5*+,*3'%6!&%8.)(!.'%%)(&'+,!3'!3L)!P%'((!E2'$+3!,$)!3'!3L)!L)*:3L.*%)!&%'=8,)%(!9'%!()%=8.)(!
&)%9'%2),!9'%!8+($%),!&*38)+3(_!#*38)+3(!]8::!+)),!3'!&*6!*!#*38)+3!-L*%)!]L8:)!3L)!&*6)%!8 (!3'!
&*6!3L)!%)2*8+8+D!a)3!E2'$+3/!!
o 7L)!&%'.)((!'9!.:*828+D! (L*: :!+'3!*:3)%!3L)!V)+)983(!.'=)%*D)!9'%!2)2V)%(`!L)+.)!8+!3L)!*V()+.)!
'9! ,)98+),! .',)! 9'%! 3L)! ,8(&)+(),! ,%$D(! '%! &%'=8,),! ($&&:8)(`! &%',$.3(! '%! ()%=8.)(B! C:'( )(3!
$+:8(3),! .',)! .*+! V)! $(),! 9'%! .:*828+D! ($&&:8)(`! &%',$.3(! '%! ()%=8.)(`! .',)! EK"@M! [a'+O
&%)(.%8&38'+!,%$D(\! '%!d0>KM!['3L)%! $+.:*((898),!,%$D(\! 9'%!3L)!, %$D(_! *+!'V()%=*38'+! 2$(3!V)!
%)&'%3),! 8+! 3L)! )C:*82! *(! ,)98+),! 8+! <'$38+)! %)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(! &$V:8(L),! '+!
L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D! $+,)%! -3*+,*%,(! c! <)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(! c! <'$38+)! %)&'%38+Dc!
<)9)%)+.)!f!\!;+:8(3),C',)(\!/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!4 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
1.3 Updates&and&Revisions&
o 7L8(!=)%(8'+!'9!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!(L*::!V)!2*,)!)99).38=)!'+!3L)!, *3)!(3*3),!8+!().38'+!4!'9!
3L8(!,'.$2)+3/!!
o N$3$%)!$&,*3)(!'9 !3L)!5*+,*3'%6!7*%899!*+,!^EE1!C:*82(!*+,!E,Q$,8.*38'+!<$:)(!$&,*3)(`!(L*::!
V)!82&:)2)+3),!*(!&)%!3L)!9'::']8+D!(.L),$:)B!
! 7L)%)!(L*::!V)!one!MAJOR!annual!update`!3'!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!#%8.):8(3!*+,! ^EE1!C:*82(!
g!E,Q$,8.*38'+!<$:)(/!7L)!2*Q'%!$&,*3)!(L*::!*82!3'B!
• ?+.'%&'%*3)! (3*+,*%,! .',)(B! ?C1! K! C5`! C#7`! C1E`! ^C#C-! *,,838'+`! ,):)38'+! '%!
,)(.%8&38'+! $&,*3)! %):)*(),! V6! E5E! *+,! C5-/! E+,! c! '%! +'+O(3*+,*%,! .',)(B! -)%=8.)!
C',)(`!%):)*(),!V6!^EE1!^)*:3L!-6(3)2!N8+*+.8+D!T^-NU!1)&3/!!
• h8,)O(.*:)!()%=8.)(!*+,!&%',$.3(!&%8.)(!$&,*3)!V*(),!'+!3L)!%)=8(),!C#7!.',)(!<i;(`!
1)2*+,!*+,!-$&&:6`!5*%S)3!7%)+,(!*+,!'3L)%!A.'+'28.!N*.3'%(/!
• ;&,*3)! 3L)! C:*82(! g! E,Q$,8.*38'+! <$:)(! 3'! *:8D+! ]83L! 3L)! (3%*3)D8.! 'VQ).38=)(`! :*3)(3!
.:*828+D!*+,!*,Q$,8.*38'+!&%*.38.)(!*+,!D'=)%+*+.)/!
• ?+.:$,)! $&,*3)(! 8+! 3L8(!%)=8(8'+! ]L8.L! (L*::! V)! &$V:8(L),! ($V()e$)+3! 3'! CC-C! %)=8)]!
*+,! *&&%'=*:! '9! .L*+D)(! 8+! 3L)! (3*+,*%,! .',)(`! ?<O1<P! D%'$&)%! ('93]*%)`! *+,! 1-#!
%)=8(8'+!*+,!*&&%'=*:!'9!3L)!.L*+D)(!3'!3L)!1*3*!-3*+,*%,`!89!%)e$8%),/!
! Next!MAJOR!Annual!update! ]8::!V)!5*+,*3'%6!7*%899!=)%(8'+!i4M"@Ojj/!1$)! 3'!83(!82&*.3`!
3L)!5*Q'%!E++$*:!$&,*3)!(L*::!V)!2*,)!8+!)99).3!*93)%!'+)!2'+3L!'9!.'+($:3*38'+!*+,!-)=)+!
2'+3L(!'9!82&:)2)+3*38'+!V6!L)*:3L.*%)!)+3838)(B!#%'=8,)%(!*+,!#*6)%(`!*+,!8+!.'2&:8*+.)!
]83L!3L)!9'::']8+D!(.L),$:)B!
• First& week& of& March& 2014B!&%'&'(),! &%8.)(! *%)! &$V:8(L),! 9'%! 3]'!2'+3L(! '9!2*%S)3!
.'+($:3*38'+!&)%8',/!C'22)+3(!*+,!9)),V*.S!(L*::!V)!($V2833),!8+!]%838+ D!3'!^EE1!*3!
P##ZkL**,/*)!/!-$V28((8'+(!2$(3!V)!(&).898.`!($&&'%3),!]83L!&%8.)!.'(3!*+*:6(8(`!*+,!
'3L)%!%):)=*+3!($&&'%38+D!)=8,)+.)!9'%!83!3'!V)!*..)&3),/!
• First&week&of&July&2014B!5*+,*3'%6!7*%899!i4M"@Ojj!8(!&$V:8(L),!'+!^EE1!])V(83)!*(!
98+*:/!!
• Jan& 1st& 2015B! ! 5*+,*3'%6! 7*%899! i4M"@Ojj! 8(! 2*,)! 8+! )99).3`! ]L8.L! D%*+3(! 3L)!
L)*:3L.*%)!)+3838)(!()=)+!.*:)+,*%!2'+3L(!3'!*,'&3!3L)!&%8.)(!*+,!%$:)(!.L*+D)(/!
! 7L)%)! 28DL3! V)! additional! LIMITED! updates,! or! periodical! addendums`! 3'! 3L)! 5*+,*3'%6!
7*%899!#%8.):8(3!*+,!c!'%!^EE1!C:*82(!g!E,Q$,8.*38'+!<$:)(_!9'::']8+D!3L)!%).'22)+,*38'+(!
'9!3L)!1<P!E,=8('%6!#*+):`!'%!'3L)%!.'+.)%+),!&*+):!)(3*V:8(L),!V6!^EE1!8+!3L)!9$3$%)!9'%!
3L8(!&$%&'()/!7L)!$&,*3)(`!'%!&)%8',8.*:!*,,)+,$2(`!(L*::!V)!:8283),!3'B!
• ;&,*3)!'9!3L)!?<O1<P!])8DL3(/!
• ?+.'%&'%*3)! (3*+,*%,! .',)(! *,,838'+`! ,):)38'+! '%! ,)(.%8&38'+! .L*+D)(! *+,! c! '%! +'+O
(3*+,*%,!.',)(_!]83L'$3!*99).38+D!3L)!$+.L*+D),!.',)(!&%8.)(/!!
• Y8283),O(.*:)!&%8.)!$&,*3)!'%!&%8.8+D!$+O&%8.),!.',)(!'9!($&&:6`!&%',$.3!'%!()%=8.)`!3'!
*..'22',*3)!.L*+D)(!8+!3L)!2*%S)3!3%)+,(!'%!'3L)%!).'+'28.!9*.3'%(/!
• ;&,*3)!'9!3L)!C:*82(!g!E,Q$,8.*38'+!<$:)(/!
! Next!limited!updates!or!periodical!addendums!(.L),$:)!(L*::!V)!)(3*V:8(L),!V*(),!'+!3L)!
%).'22)+,*38'+(! '9! 3L)! 1<P! E,=8('%6! #*+):`! '%! '3L)%! .'+.)%+),! &*+):! )(3*V:8(L),! V6!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!5 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
^EE1!8+!3L)!9$3$%)!9'%!3L8(!&$%&'()/!?9!+'!$& ,*3)!'%!*, ,)+, $2(!8(! & $V: 8(L ),`!:*(3! &$ V:8 (L),!
&%8.):8(3!*+,!%$:)(!(L*::!%)2*8+!8+!)99).3!$+38:!3L)!+)W3!$&,*3)!'%!*,,)+,$2!8(!&$V:8(L),/!
2 Implementation&Rules&
2.1 Effective&Date:&
o 7L8(!$&,*3)!8(!*!5*Q'%!E++$*:!$&,*3)/!!
o #%8.)(!:8(3),!8+!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!&%8.):8(3!=)%(8'+!V2012`!*+,!3L)!%$:)(!8+.:$,),!L)%)8+!(L*::!
V)!2*,)!8+!)99).3!*(!'9!October!15
th
!2012.!E93)%!3L)!)W&8%6!'9!.'+($:3*38'+!&)%8',!]L8.L!(3*%3),!
a'=)2V)%!"@3L!4M""/!
2.2 Rules&implementation&
o 7L)!%$:)(!8+.:$,),!L)%)8+!(L*::!V)!$38:8R),!9'%!V8::8+D`!*,Q$,8.*38'+!*+,!%)82V$%()2)+3!&$%&'()(!
9'%!.:*82(!]83L![A+.'$+3)%/-3*%3\!,*3)!'9!October!15
th
!2012!'+]*%,_!
o hL)%)! +'! %$:)! )W8(3),! 8+! &%8' %! =)%(8'+(!'9! 3L)!C:*82(! *+, ! E,Q$,8.*38'+!%$: )(`! *+,!'+:6! 8 +! 3L)!
)=)+3! V'3L! #%'=8,)%(! *+,! #*6)%(! 2$3$*::6! *D%))`! %$:)(! 8+.:$,),! L)%)8+! .*+! V)! %)3%'*.38=):6!
82&:)2)+3),/!!!!
2.3 Code&Implementation&
o a)]!C',)(!T$&,*3)!(3*3$(!f!lamU!(L*::!V)!*=*8:*V:)!9'%!)+.'$+3)%!]83L![A+.'$+3)%/-3*%3\!)e$*:!
'%!D%)*3)%! 3L*+! 3L)!C',)!)99).38=)! 1*3)/! ^)*:3L.*%)!)+3838 )(B! &%'=8,)%(! *+,! &*6)%(`!(L*::! L*=)!
3L)! .L'8.)! 3'! 8+.:$,)! '%! +'3! 8+.:$,)! 3L)! +)]! C',)(! 8+! 3L)8%! .'+3%*.3$*:! *D%))2)+3!3L*3! 8(! 8+!
)99).3/!!!
o <)38%),! C',)(! T;&,*3)! -3*3$(! f! lAmU! (L*::! V)! &)%2833),! 3'! V)! $(),! 9'%! )+.'$+3)%(! ]83L!
[A+.'$+3)%/-3*%3\!:)((!'%!)e$*:!3L)!C',)!AW&8%6!1*3)/!^)*:3L.*%)!)+3838)(B!&%'=8,)%(!*+,!&*6)%(`!
(L*::!+'3!L*=)!3L)!.L'8.)!3'!$()!3L)!%)38%),!.',)(!*93)%!3L)!)W&8%6!,*3)/!
2.4 Rates&Implementation&
2.4.1 Multipliers&Ranges&
o N'%!&%8.),!()%=8.)(!*+,!9'%!*::!8+&*38)+3!1<P(`!!
! N'%!3L)!Z*(8.!#%',$.3`!&%8.)(!*+,!1<P!])8DL3(!:8(3),!8+!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!&%8.):8(3!=)%(8'+ !
V2012!*+,!?<O1<P!Z*()!<*3)!8+.:$,),!8+!3L8(!L)%)8+`!(L*::!V)!82&:)2)+3),!*(!(3*3),_!
! N'%!3L)!'3L)%!#%',$.3(`!($VQ).3!3'!().38'+!4/>/4!'9!3L8(!,'.$2)+3`!()%=8.)(b!&%8.)(!(L*::!V)!()3!
V6!3L)!&*%38)(!V)3]))+!"!*+,!0!382)(!'9!3L)!^EE1!5*+,*3'%6!7*%899!*+,!3L)!Z*(8.!#%',$.3!
1<P!Z*()!<*3)O!V$3!+'3!3L)!1<P!])8DL3`!]L8.L!(L*::!V)!$(),!*(O!&$V:8(L),!*+,!8+!)99).3!'+!
3L)!*D%))2)+3!)99).38=)!'%!%)+)]*:!,*3)/!
o N'%!$+O&%8.),!'%!$+:8(3),!.',)`!L)*:3L.*%)!)+3838)(B!!
! N'%! *::! &%',$.3(`! *+,! $+:)((! '3L)%]8()! (3*3),`! &%'=8,)%(! *+,! &*6)%(! 2$(3! +)D'38*3)! *!
%)82V$%()2)+3!%*3)!&)%!()%=8.)!V)9'%)!.'+.:$,8+D!&%'=8,8+D!3L)!()%=8.)/!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!6 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
! ?9!+'!(&).898.!.L*%D)!8(!&%)O+)D'38*3),`!&%'=8,)%!2$(3!V8::!$(8+D!3L)!&%8.)!'9!3L)!2'(3!.:'():6!
%):*3),!,%$D`!($&&:6`!&%',$.3`!&%'.),$%)!'%!()%=8.)/!
2.4.2 Multipliers&Application&Rules&
o 5),8.*38'+c1%$D(`! V:'',! *+,! V:'',! #%',$.3(! *%)! +'3! ($VQ).3! 3'! "! 3'! 0! 382)(! 3L)! 5*+,*3'%6!
7*%899! %*+D)/!!"#$%&'()*++," $*("% ') %') (-.) /.0"$*("%') *'0) !1&2#) #-*,,) 3%,,%4) 566!)$"1$&,*1)789)
0*(.0))/*1$-):7(-)788;)*'0)<"'"#(1=)%3)5.*,(-)$"1$&,*1)'&<>.1)?;9)*'0)@6A)BA! AC6D)D6E)FGH)
I9) :;?JK))!*(.0)788I) %')(-.)1.(*",L)-%4.M.1) 1.<*"')#&>N.$()(%)(-.)31..)<*1O.()0='*<"$#)*'0)(-.)
+1%M"#"%'#)%3)(-.)$%'(1*$(&*,)*11*'2.<.'()>.(4..')(-.)-.*,(-$*1.).'("(".#K)
o h83L! )W.)&38'+! 5),8.*38'+c1%$D(`! Z:'',! *+,! Z:'',! #%',$.3(`! &%'=8,)%(! *+,! &*6)%(! *%)!
&)%2833),! 3'! +)D'38*3)! *! ()3! &%8.)! &)%! .',)`! ]83L8+! 3L)! %*+D)! '9! "! 3'! 0! 382)(! 3L)! 5*+,*3'%6!
7*%899!9'%!3L)!&%8.),!()%=8.)(`!9'%!3L)!9'::']8+D!.',)(!()3(B!
! Un-priced!CPT!Codes.!
! Dental!Codes.!
! HCPCS!Codes.!and!!
! Service!Codes.!
o N'%!*::!'3L)%!()%=8.)(!*+,!.',)(`!&%'=8,)%(! *+, !&*6)%(!*%)!&)%2833),!3'!+)D'38*3)!2$:38&:8)%(!&)%!
()%=8.)!.*3)D'%6!TY*V'%*3'%6`!<*,8':'D6!n)3.U`!'%!C#7!.' ,)(!%*+D)!*(!'$3:8+),!8+!*&&)+,8W!Z`!V$3!
+'3!*::']),!3'!+)D'38*3)!8+,8=8,$*:!&%8.)!&)%!()%=8.)!.', )/!5$:38&:8)%!2$(3!9*::!]83L8+!3L)!%*+D)!
'9!"!3'!0!382)(!3L)!5*+,*3'%6!7*%899`!*+,!V)!8+.'2&:8*+.)!]83L!3L)!9'::']8+D!%$:)(B!
! DRGs!
• E! (8+D:)! 1<P! Z*()! <*3)`! P*&! *+,! 5*%D8+*:`! &)%! &%'=8,)%! V%*+.L! '%! *::! V%*+.L)(`! *+,!
?+($%*+.)!.'2&*+6!(8+D:)!&%',$.3`!V$+,:)!'9!&%',$.3(`!'%!*::!&%',$.3(/!
• ?+!3L)!&%)()+.)!'9!7#EB!E!(8+ D:)!1<P!Z*()!<*3)`!P*&!*+,!5*%D8+*:!&)%!&%'=8,)%!V %*+.L!'%!*::!
V%*+.L)(`! *+,! 3L)! %)&%)()+3),! 8+,8=8,$*:! ' %! *::! ?+($%*+.)! .'2&*+6! &)%! (8+D:)! &%',$.3`!
V$+,:)!'9!&%',$.3(`!'%!*::!&%',$.3(/!
! CPTs!
• -8+D:)! 2$:38&:8)%! 9'%! *::! C#7! .',)(! &)%! #%'=8,)%! V%*+.L! '%! *::! V%*+.L)(! *+,! ?+($%*+.)!
.'2&*+6! (8+D:)! &%',$.3`! V $+ ,:)! '9!&%',$.3(`! '%! *::! &%',$.3(_! ?+! 3L)!&%)()+.)! '9! 7#EB! &)%!
?+,8=8,$*:!'%!*::!%)&%)()+3),!?+($%*+.)!.'2&*+8)(/!!
• -8+D:)! 2$:38&:8)%! &)%! C#7! %*+D)`! *(! ,)98+),! 8+! E&&)+,8W! Z! '9! 3L8(! ,'.$2)+3`! &)%! &%'=8,)%!
V%*+.L! '%! *::! V%*+.L)(! *+,! ?+($%*+.)! .'2&*+6! (8+D:)! #%',$.3`! V$+,:)! '9! &%',$.3(`! '%! *::!
&%',$.3(/!?+!3L)!&%)()+.)!'9!7#EB!?+,8=8,$*:!'%!*::!%)&%)()+3),!?+($%*+.)!.'2&*+8)(/!!
! Anesthesia!codes!
• -8+D:)!Z*()!<*3)!9'%!*::!E+)(3L)(8*!.',)(!TMM"MMOM"KKK_!KK"MMOKK"@MU`!&)%!&%'=8,)%!V%*+.L!
'%! *::! V%*+.L)(`! *+,! ?+($%*+.)! .'2&*+6! (8+D:)! &%',$.3`! *+,! V$+,:)! '9! &%',$.3(`! '%! *::!
&%',$.3(_! ?+! 3L)! &%)()+.)! '9! 7#EB! &)%! ?+,8=8,$*:! '%! *::! %)&%)()+3),! 8+($%*+.)! .'2&*+8)(/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!7 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
!
2.4.3 Rate&Update&Implement a tion&Options&
o 7*%899(!*D%)),!V)3]))+!3L)!#*%38)(!(L*::!V)!*(!()3!'$3!8+!3L)!%):)=*+3!*&&)+,8W!8+!3L)!-3*+,*%,!
#%'=8,)%!C'+3%*.3!$(8+D!'+)!'9!3L)!9'::']8+D!'&38'+(B!
! Variable&Rates:!!
• ;(8+D! 3L)! &%8.)! '9! 3L)! 5*+,*3'%6! 7*%899! 8+! )99).3! *3! 3L)! 382)! '9! *D%))2)+3! ]83L! '%!
]83L'$3!2$:38&:8)%`!!
• 7L)! %)82V$%()2)+3! %*3)(! (L*::! V)! ($VQ).3! 3'! 3L)! &)%8',8.! &%8.)! $&,*3)(! T?+.%)*()! c!
1).%)*()U!&$V:8(L),!V6!^EE1`!]L8:)!3L)!2$:38&:8)%!]8::!%)2*8+!*(!+)D'38*3),/!!!
• 7L)!P'=)%+2)+3!-$V(8,8R),!Z*(8.!#%',$.3!%)82V$%()2)+3!%*3)(!(L*::!*:]*6(!V)!()3!*(!
i*%8*V:)!<*3)(`!]83L!*!2$:38&:8)%!'9!"/!
!
! Fixed&Rates:!!
• ;(8+D! 3L)! &%8.)! '9! 3L)! 5*+,*3'%6! 7*%899! 8+! )99).3! *3! 3L)! 382)! '9! *D%))2)+3! ]83L! '%!
]83L'$3! 2$:38&:8)%`! G<! ,)98+),! &%8.)! &)%! &%',$.3(! '%! ()%=8.)(_! ($VQ).3! 3'! &%8.)!
82&:)2)+3*38'+!%$:)(/!
• 7L)!%)82V$%()2)+3!%*3)(!(L*::!+'3!V)!($VQ).3!3'!3L)!&)%8',8.!&%8.)!$&,*3)(!T?+.%)*()!c!
1).%)*()U!&$V:8(L),!V6!^EE1_!!*+,!($.L`!&%8.)(!]8::!%)2*8+!$+.L*+D),!3L%'$DL'$3!3L)!
.'+3%*.3$*:!&)%8',!,)(&83)!*+6!$&,*3)!3'!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!^EE1!&$V:8(L/!!
• N'%!3L8(! '&38'+!3'!V )! $38:8R),`!3L)! %):)=*+3!E&&)+,8W! 8+!3L)!-#C! (L*::!.:)*%:6! (3*3)!3L)!
5*+,*3'%6!7*%899!=)%(8'+!8+!$()`!)/D/!i4M"4/!
!
o E3! 3L)! 382)! '9! %)+)]*:`! *+,! 8+! 3L)! )=)+3! 3L*3! +'! +)D'38*38'+! ]*(! 8+838*3),`! &%8.)(! *+,! 1<P!
])8DL3(!]8::! 9'::']!3L)! 5*+,*3'%6!7*%899!8+!)99).3!]L8:)! 3L)!2$:38&:8)%! *+,!3L)! 1<P!Z*()!<*3)!
(L*::!%)2*8+!.'+(3*+3/!!
&
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!8 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
2.5 Pay&for&Quality&&
o N'%! '3L)%! &%',$.3(! 3L*+! Z*(8.! #%',$.3(`! ?+($%*+.)! .'2&*+8)(! *+,! #%'=8,)%(! .*+! *D%))! 3'!
8+.:$,)!#*6!9'%!I$*:836!8+,8.*3'%(!8+!E&&)+,8W!T?iU!'9!3L)8%!*D%))2)+3/!
o AW*2&:)(!'9!36&)(!'9!8+,8.*3'%(!8+!#*6!9'%!I$*:836!&%'D%*2B!
1. Clinical!Outcome!Quality!Indicators!
! A2)%D)+.6!1)&*%32)+3!=8(83!3'!E,28((8'+!%*38'/!
! ^'(&83*:!E.e$8%),!18()*()(/!!
! 0MO,*6!%)*,28((8'+!
2. Administrative!/!Process!Quality!indicators!
! <)Q).38'+!<*3)/!
! <)($V28((8'+!<*3)/!
3. Customer!Satisfaction.!
! #*38)+3!-*38(9*.38'+!%*3)/!
o ?9! 2$3$*::6! *D%)),! 3'! V)! 8+.:$,),! 8+!3L)! .'+3%*.3$*:! *D%))2)+3`! 3L)!#*6! 9'%! I$*:836! &%'D%*2!
2$(3!V)!.'2&:8*+3!]83L!3L)!9'::']8+D!%)e$8%)2)+3B!
2.5.1 Parameters&for&P4Q&Indicators&
o Must&have&a&Meaningful&Use/!
o Must&have&verifiable&measurement`!3L%'$DL!)W3)%+*:!*+,!8+,)&)+,)+3!('$%.)!*D%)),!V6!V'3L!
&*%38)(!'%!.)+3%*::6!*=*8:*V:)!=8*!3L)!^)*:3L!E$3L'%836/!
o Cost&/&Revenue&neutral&to&the&insurance&companies_!]L)%)V6!&%'=8,)%(!.*+!'V3*8+!*,,838'+*:!
&*62)+3!'%!%),$.38'+!c%)9$+,!'9!&*62)+3!V*(),!'+!3L)8%!& )%9'%2*+.)!*D*8+(3!3L)!&)%9'%2*+.)!
'9!'3L)%!&%'=8,)%(!'99)%8+D!3L)!(*2)!()%=8.)_!V$3!3L)!+)3!)99).3!*3!3L)!*DD%)D*3)!:)=):!2$(3!V)!
.'(3c%)=)+$)!+)$3%*:!3'!3L)!&*6)%/!!
o #%'=8,)%(! .*+! '99()3! %),$.38'+(! $+,)%! '+)! 8+,8.*3'%! V6! 3L)! D'',! &)%9'%2*+.)! '+! '3L)%!
8+,8.*3'%(_!the&net&augmentation/reduction&(additional&payment&or&refund)&shall&be&calculated&
against&all&the&underlying&indicators&the&provider&was&eligible&for.&&
o hL)%)! &'((8V:)`! 3L)! &%8+.8&:)! '9! “one& indicator& for& all& categories”! (L*::! V)! *&&:8),`! L'])=)%!
#>I!8+, 8.*3'%(! (L'$:,! *:8D+!]83L! 3L)! %)(&).38=)!.L*%*.3)%8(38.(! '9!3L)!&%'=8,)%b(! .*3)D'%6/!A/D/!
%)*,28((8'+!%*3)(!]8::!'+:6!V)!2)*($%),!8+!L'(&83*:(.&!
2.5.2 Application&of&Pay&for&Quality&
o ScoringB!#>I!8+,8.*3'%(!(L'$:,!V)!($VQ).3!3'!(.'%8+D!2).L*+8(2(!8%%)(&).38=)!'9!3L)!(8R)!'9!3L)!
9*.8:836/!
o Eligibility/! A*.L! 8+,8.*3'%! ]8::! L*=)! 8+,8=8,$*:! .%83)%8*! 9'%! ):8D8V8:836_! 8)/! [G=)%*::! &*38)+3!
(*38(9*.38'+! (.'%)\! ]8::! V)! *&&:8.*V:)! '+:6! 9'%! L'(&83*:(! 3L*3! &*%38.8&*3),! 8+! 3L)! ^EE1! &*38)+3!
($%=)6/!
o Scope.! 7L)! '$3.'2)(! ($&&:)2)+3c%),$.38'+! ]8::! V)! *&&:8.*V:)! 3'! *::! 8+='8.)(! 8+.:$,),! 8+! 3L)!
)+.'$+3)%!36&)!&%)O():).3),`!*+,!L*(!*+![A+.'$+3)%/-3*%3\!,*3)!]83L8+!3L)!*D%)),!$&'+!%)=8)]!
&)%8',/!
&
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!9 !
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
3 Code&Definitions:&
3.1 Standard&Codes&&&
o C',8+D!'9!L)*:3L.*%)!&%',$.3(!*+,!()%=8.)(!(L*::!V)!8+!*..'%,*+.)!]83LB!
! [^EE1! C',8+D! 5*+$*:! 9'%! ^'(&83*:(!*+,! G3L)%!^)*:3L.*%)! ?+(383$38'+(\!*=*8:*V:)! *3!
^EE1! ])V(83)! L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D! $+,)%! -3*+,*%,(! c! C',8+D! 5*+$*:`! ]L8.L!
8+.:$,)(B!
• ?C1OKOC5! T?+3)%+*38'+*:! C:*((898.*38'+! '9! 18()*()(`! K3L! %)=8(8'+U! .',8+D!
.'+=)+38'+(`!!
• C#7O>!TC$%%)+3!#%'.),$%*:!7)%28+':'D6U`!!
• ^C#C-!T^)*:3L.*%)!C'22'+!#%'.),$%)!C',8+D!-6(3)2U`!
! ?<O1<P!.',)(!%$:)(!*(!1)98+),!V6!05`!!
! 1)+3*:! C',)(! T;-CgY-U! %$:)(! *(! )(3*V:8(L),! V6! 3L)! C*+*,8*+! 1)+3*:! E(('.8*38'+`!
;+898),!-6(3)2!'9!C',)(!*+,!Y8(3!'9!-)%=8.)(`!
! P%))+<*8+! 1%$D! C',)(! %$:)(! *(! ()3! V6! ^EE1! #L*%2*c! 5),8.8+)(! *+,! 5),8.*:!
#%',$.3(!1)&*%32)+3`!8+.:$,8+D!5G^!%)D8(3)%),!,%$D(/!
! 7L)! C',8+D! <$:)(! *(! )(3*V:8(L),! V6! ^EE1! 9'%! 3L)! +'+O(3*+,*%,! [-)%=8.)! C',)(\! *(!
:8(3),!8+!().38'+!0/4!*+,!E&&)+,8W!Z!'9!3L8(!,'.$2)+3/!*+,!!
o E::!(3*+,*%,! .',)(!*%)! ,)98+),!*+,!*=*8:*V:)! 9'%!,']+:'*,! 9%'2!L33&(Bcc]]]/(L *9*986*/' %D!!!
$+,)%!#%8.)(c5*+,*3'%6!7*%899/!^EE1!L*(!A28%*3)O]8,)!:8.)+()(!9'%!*::!(3*+,*%,!.',)(!()3(/!
o a'+O(3*+,*%,!.',)(!*%)!,)98+),!V6!^EE1!^)*:3L!-6(3)2!N8+*+.8+D!1)&*%32)+3!3'!,)(.%8V)!
*.38=836!3L*3!8(!+'3!$+*2V8D$'$(:6!%)&%)()+3),!V6!*+!)W8(38+D!(3*+,*%,!.',)/!
o -):).38'+! *+,! ()e$)+.8+D! '9! ,8*D+'()(`! ()%=8.)! .',)(`! &%'.),$%)(! .',)(`! ,)+3*: ! .',)(! '%!
1<P(! 2$(3! 2))3! 3L)! ,)98+838'+(! '9! %)e$8%),! ,*3*! ()3(! 9'%! *&&:8.*V:)! L)*:3L.*%)! ()338+D(/!
1*3*! A:)2)+3(! *+,! ^EE1! 1*3*! -3*+,*%,(! *+,! #%'.),$%)(! *%)! ,)98+),! 8+!
L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D!$+,)%!-3*+,*%,(!c!C',8+D!cC',8+D!5*+$*:/!
!
3.2 Service&Codes&
o -)%=8.)! C',)(! *%)! EV$! 1L*V8! (&).898.! .',)(! ,)98+),! V6! ^EE1! ^)*:3L! -6(3)2! N8+*+.8+D!
1)&*%32)+3!*+,!*,,),!3'!,)(.%8V)!*.38=836!3L*3!8(!+'3!$+*2V8D$'$(:6!%)&%)()+3),!8+!'3L)%!
)W8(38+D!(3*+,*%,!.',)(!()3/!!
o 7L)!.'+.:$(8=)!:8(3!'9!3L)!^EE1!-)%=8.)!C',)(`!*:'+ D!]83L!3L)!.',)(!:'+D!,)(.%8&38'+`!8(!()3!8+!
E&&)+,8W! E! '9! 3L8(! ,'.$2)+3/! E! 3*V$:*%! ()3! '9! 3L)! -)%=8.)! C',)(! 8(! *:('! 9'$+,! 8+! ^EE1!
5*+,*3'%6!7*%899!i4M"4!N8:)/!
!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!10!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
!
4 Claiming&Methodologies&&
4.1 Methodology&per&Encounter&Type&&
o Inpatient!encounters;!!
"/ InpatientB!?(!*!V)+)98.8*%6!%)D8(3)%),!*+,!*,2833),!3'!*!L'(&83*:!9'%!V),!'..$&*+.6!9'%!
&$%&'()(!'9!%).)8=8+D!L)*:3L.*%)!()%=8.)(!*+,!8(!2),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!
'=)%+8DL3!*+,!9'%!*!&)%8',!8+!)W.)((!'9!"4!.'+().$38=)!L'$%(/!
4/ <)82V$%()2)+3!'9!?+&*38)+3!)+.'$+3)%(!.*+!9'::']!'+)!'9!3L)!9'::']8+D!2)3L',(_!!
8/ N))!9'%!-)%=8.)!TNN-U!2)3L',':'D6`!*(!,)98+),!8+!().38'+!>/4/!G%!!
88/ #)%,8)2!T():).3),!.',)(U!]83L!C#7`!^C#C-`!C1E!*+,!1%$D!C',)(`!*(!, )98+ ),!8+!
().38'+!>/0/!!G%!
888/ ?+&*38)+3!1<P(/!
0/ G+! d*+$*%6! "
(3!
4M"0`! ?<O1<P! ]8::!V).'2)! 3L)! '+:6! *..)&3*V:)! 2)3L',! '9! .:*828+ D! 9'%!
8+&*38)+3! )+.'$+3)%(! 8+! 3L)! A28%*3)! '9! EV$! 1L*V8! 9'%! 8+&*38)+3! )+.'$ +3)%(_! %)9)%! 3'!
.8%.$:*%!>K!9'%!82&:)2)+3*38'+!,*3)/!
o Ambulatory!Surgical!Procedures!or!Same!Day!Surgery:!!
"/ -$%D8.*:! 8+3)%=)+38'+(! &)%9'%2),! 8+! E2V$:*3' %6! -$%D)%6! C)+3)%(! TE-C(U! '%! ^'(& 83*: (!
3L*3! 8(! :8.)+(),! c! ($V:8.)+(),`! )e$8&&),! *+,! '&)%*3),! &%82*%8:6! 9'%! 3L)! &$%&'()! '9!
&)%9'%28+D! ($%D8.*:! &%'.),$%)(! *+,! 3L )! V)+)98.8*%6! 8(! 2),8.*::6! )W&).3),! 3'! %)2*8+!
.'+98+),!9'%!F!3'!"4!L'$%(!?+!*!1*6!C*%)!c!1*6!-3*6!!().38'+!'9!3L)!9*.8:836`!)=)+!89!3L)!
&*38)+3!%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836!&*(3!28,+8DL3/!
4/ <)82V$%()2)+3! '9! E2V$:*3'%6! -)%=8.)! )+.'$+3)%(! .*+! 9'::']! '+)! '9! 3L)! 9'::']8+D!
2)3L',(_!!
8=/ N))!9'%!-)%=8.)!TNN-U!2)3L',':'D6`!*(!,)98+),!8+!().38'+!>/4/!G%!!
=/ #)%,8)2!T():).3),!.',)(U!]83L!C#7`!^C#C-`!C1 E!*+,!1%$D!C',)(`!*(!, )98+),!8+!
().38'+!>/0/!!G%!
=8/ E2V$:*3'%6!1<P(/!
0/ N'%! 3L)! Z*(8.! #%',$.3! E2V$:*3'%6! -)%=8.)(! (L*::! V)! V8::),! $(8+D! 3L)! &)%,8)2(!
2)3L',':'D6!O!*(!,)98+),!8+!-).38'+!>/ 0/!N'%!*::!'3L)%!&%',$.3(`!3L)!$(),!'9!*+6! '%!*::!'9!
3L'()!2)3L',':'D8)(!(L*::!V)!&)%2833),/!!
>/ ^EE1`! *+,! *3! 83(! ']+! ,8(.%)38'+`! 28DL3! ,).8,)! 3'! *.38=*3)! 3L)! *2V$:*3'%6! ().38'+! T8+!
&*%3!'%!8+!9$::U!'9!3L)!1<P!(6(3)2`!'%!8+3%',$.)!*!+)]!&%'(&).38=)!&*62)+3!(6(3)2!3L*3!
8(! *+*:'D'$(! 3'! 3L)! 1<P! (6(3)2! 9'%! 3L)! E2V$:*3'%6! -)%=8.)(`! 9'::']8+D! (3*S)L':,)%(b!
.'+($:3*38'+!*+,!($998.8)+3!82&:)2)+3*38'+!382)/!!
o Outpatient!encounters;!!
"/ Outpatient:! 8(! *! V)+)98.8*%6! ]L'! L*(! +'3! V))+! *,2833),! *() (-*() .'$%&'(.1! *! 8+! 3L)!
L)*:3L.*%)! 9*.8:836! *(! *+! 8+&*38)+3! '%! *2V$:*3'%6! .*()`! V$3! 8(! ())+! 9'%! ,8*D+'(38.`!
3L)%*&)$38.!'%!'V()%=*38'+!()%=8.)(/!!
4/ <)82V$%()2)+3!'9!'$3&*38)+3!)+.'$+3)%(!.*+!9'::']!'+)!'9!3L)!9'::']8+D!2)3L',(_!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!11!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
=88/ N))!9'%!-)%=8.)!TNN-U!2)3L',':'D6`!*(!,)98+),!8+!().38'+!>/4/!G%!!
=888/ #)%,8)2!T():).3),!.',)(U!]83L!C#7`!^C#C-`!C1E!*+,!1%$D!C',)(`!*(!,)98+),!8+!
().38'+!>/0/!!
4.2 Fee&for&Service&
o [N))!9'%!-)%=8.)\!2',):!*::'](!9'%!()%=8.)(!%)+,)%),!3' !V)!()&*%*3):6!V8::),!*+,!%)82V$%(),`!
$(8+D!3L)!*=*8:*V:)!.',)(!()3(!*&&%'=),!V6!CC-C!*+,!^EE1/!!
o N'%!Z*(8.!#%',$.3! 2)2V)%(`!&*62)+3!$(8+D! N))!9'%!-)%=8.)!TNN-U!]8::!V)! :8283),!3'!()%=8.)(!
%)+,)%),! 8+! '$3&*38)+3! *+,! [*2V$:*3'%6! ($%D8.*:\! ()338+D_! 9'%! 3L)! ()%=8.)(! 3L*3! *%)! +'3!
8+.:$,),! 8+! 3L)! #)%,8)2! C',)(! ,)98+838'+`! '%! L*(! +'! .:*828+D! %$:)! 3L*3! %)(3%8.3(! 83(!
%)82V$%()2)+3/!!!!
o ^C#C(!.',)(! &%8.)(!'%!+)D'38*3),!%*3)(!*%)!8+.:$(8=)!'9!3L)!,)=8.)!c!83)2!.'(3(`!L*+,:8+D!.'(3!
*+,!&%'=8,)%!2*%SO$&/!
o ?+! 3L)! *V ()+.)! '9! $+V$+,:8 +D
"
`! 3L)! N))! 9'%! -)%=8.)! TNN-U! 2',):! *::'](! 9'%! ()%=8.)(! 3'! V)!
.',),!*+,!V8::),!()&*%*3):6_!($VQ).3!3'!%$:)(!()3!V6!CC-C`!^EE1!'%!'3L)%!*..)&3*V:)!.',8+D!
%)9)%)+.)(/!!
o ;+:)((!3L)! .',)! ,)(.%8&38'+!'%!,)98+838'+! 8+,8.*3)(! 3L)!8+ .:$ (8' +! '9! '3L)%!()%=8.)(`!+'! .',)!
,)(.%8&38'+!'%!,)98+838'+!.*+!V)! (3%)3.L),!V6!&%'=8,)%(! '%!&*6)%(!3'! 8+.:$,)!'3L)%!()%=8.)(!
3L*3!L*=)!,8(38+.38=)!*+,!$+*2V8D$'$(!,)98+),!.',)(/!!
o N'::']8+D!.',)(!()3(!.*+!V)!$(),!9'%!N))!9'%!-)%=8.)!TNN-U!.:*828+D!
8/ Service!Codes:!Y8283),!3'!3L)!9'::']8+D!.',)(!()3(B!
O 5*8+OC*3)D'%6!"!O!E..'22',*38'+ !
o -$VOC*3)D'%6!"/"/!<''2!*+,!Z'*%,!
o -$VOC*3)D'%6!"/4!-&).8*:!C*%)!
o -$VOC*3)D'%6!"/0!a$%()%6!
o -$VOC*3)D'%6!"/>!?+3)+(8=)!C*%)!
o -$VOC*3)D'%6!"/@!G3L)%!%''2(!
O 5*8+OC*3)D'%6!4!O!#)%,8 )2!
o -$VOC*3)D'%6!4/"!<''2!<*3)!1899)%)+.)/!
O 5*8+OC*3)D'%6!0!O!C'+($ :3*38 '+( !
O 5*8+OC*3)D' %6!>! O!G&)%*38+ D!<''2!-)%=8.)(!
O 5*8+OC*3)D'%6!@!O!G3L)%!-)%=8.)(!
88/ CPT!codes!(including!anesthesia!codes):!E::!C#7! .',)(!3L*3! *%)!*.38=)!*+ ,! *=*8:*V:)!
9'%!V8::8+D!&$%&'()(/!
888/ HCPCS:!E::!*&&%'=),!*+,!*.38=)!^C#C-!.',)(/!
8=/ Drug!Codes:!^C#C-!.',)(!EK"@M!*+,!d0>KM`!8+!*,,838'+!3'!1%$D!C',)(!()3!V6!#L*%2*!
*+,!5),8.*:!#%',$.3(!().38'+!*3!^EE1/!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"
!@'>&'0,"'2B!8(!3L)!&%*.38.)!8+!]L8.L !() & * %* 3) !&% ' .) , $ %) !.' , ) (!* %) !V 8::) , !9' %!& %' . ), $ %) ( !] L 8. L!* %) !36 & 8. *::6 !8+ .:$ , ) , !* (!' + ) !.' , )!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!12!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
=/ Dental!codes:!E::!*&&%'=),!*+,!*.38=)!;-CgY-!.',)(/!
4.2.1 Fee&for&Service&K&Special&Claiming&Rules&
!"#"$"$ %&'()'*+,-.'-/.0'-'1232-*.4%506.7,/289.
o 7L)!^)*:3L!E$3L'%836OEV$!1L*V8!L*(!%)38%),!-)%=8.)!C',)(!K`!"M!*+,!""`!L)+.)!*%)!+'!:'+D)%!
*=*8:*V:)!9'%!V8::8+D!&$%&'()(! 9' %!.:*82(!]83L!)+.'$+3)%!(3*%3! ,*3)!'9!d$:6!"`!4M""`!Ac5!C',)(!
$()! 8(! +']! 2*+,*3'%6/! <)9)%! 3'! 3L)! ^)*:3L! 8+($%*+.)! .8%.$:*%! 00! '+! ^EE1! ])V(83)B!
444K-**0K*.)3'%!*,,838'+*:!,)3*8:(/!
o <)82V$%()2)+3!'9!,'.3'%!=8(83`!(L*::!V)!8+!*..'%,*+.)!]83L!3L)!9'::']8+D!%$:)(_!
?/ N*.8:838)(! ]L8.L! L*=)! *.L8)=),! C',8+D! C)%3898.*38'+! T:8(3),! *3! L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D!
$+,)%!18.38'+*%6!c!C',)(!c!Y8.)+()(U!
! Z8::!9'%!,'.3'%!=8(83!$(8+D!3L)!*=*8:*V:)!Ag5!.',)(!*+,!.L*%D)(!3L)!,899)%)+38*:!%*3)(!*(!
()3! 8+!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!8+!)99).3!9'%!3L)!Z*(8.!&%',$.3`!*+,!+)D'38*3),!,899)%)+38*:!
%*3)(!T!%*+D8+D!"!3'!0!382)!3L)!2*+,*3'%6!3*%899U!9'%!'3L)%!&%',$.3(/!!
??/ N*.8:838)(!]L8.L!L*=)!+'3!*.L8)=),!C',8+D!C)%3898.*38'+!(L*::B!
! !Until!October!14
th
!2012
2
,!!
• Z8::!$(8+D!3L)!:'])(3!:)=):!T:)=):!"U!.',)!'9!3L)!*&&:8.*V:)!Ag5!.',)(!36&)`!.*+!'+:6!
.:*82(!*!$+89'%2!%*3)!'9B!EA1!>@!9'%!3L)!Z*(8.!#%',$.3`!*+ ,!+)D'38*3),!%*3)!'9!EA1!>@!
O"0@`!)e$8=*:)+3!3'!*!2$:38&:8)%!'9!"!3'!0!'9!3L)!5*+,*3'%6!7*%899`!9'%!'3L)%!&%',$.3(/!!
• #%'=8,)%(!*%)!%)e$8%),!3'!%)&'%3!3L)!&%'&)%!Ag 5!.',)(!8+!*!()&*%*3)!*.38=836!:8+)!V$3!
S))&!.L*%D)(!*3!*!=*:$)!'9!R)%'`!*(!*!&%)%)e$8(83)!9'%!%)82V$%()2)+3/!
• G+! *! &$%):6! =':$+3*%6! V*(8(! *+,! *3! 83(! ']+! 98+*+.8*:! %8(S`! 3L)! ?+($%*+.)! .'2&*+8)(!
2*6!.L''()!3'!&*6!8+,8=8,$*:! &%'=8, )%(!,899)%)+38*:!%*3)(!*(!89!3L)6!L*,!V))+!.)%3898),_!
9'%!&%'=8,)%(!]L'!.*+!&%'=8,)!&%''9!'9!3L)!9'::']8+D!3'!3L)!?+($%*+.)!.'2&*+8)(B!T"U!
.',8+D! .'2&)3)+.8)(! *+,! T4U! (8D+),! *D%))2)+3! ]83L! '+)! ' 9! 3L)! *$3L'%8R),! *$,83!
.'2&*+8)(!3'!&)%9'%2!3L)!*$,83/!!
! On!October!15
th
!2012,!onward:!
• N'%! 3L)! Z*(8.! #%',$.3`! $(8+D! 3L)! :'])(3! :)=):! T:)=):! "U! .',)! '9! 3L)! *&&:8.*V:)! Ag5!
.',)(!36&)`!*+,!'+:6!.:*82!3L)!%*3)!()3!9'%!3L)!:)=):! "!'9!*&&:8.*V:)!Ag5!.',)(!36&)`/!
E+,!+)D'38*3),!%*3)!'9!"!3'!0!'9!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!9'%!3L)!*&&:8.*V:)!:)=):!"!Ag5!
C',)!9'%!*::!'3L)%!&%',$.3(/!!
• #%'=8,)%(! *%)! %)e$8%),! 3'! %)&'%3! 3L)! &%'&)%! Ag5! .',)(! 8+! *! ()&*%*3)! T*,,838'+*:U!
*.38=836!:8+)`!V$3!S))&!.L*%D)(!*3!*!=*:$)!'9!R)%'`!*(!*!&%)%)e$8(83)!9'%!%)82V$%()2)+3/!
???/ a)]:6!:8.)+(),!9*.8:838)(`!]L8.L!,'!+'3!L*=)!3L)!%)e$8%),!3L%))!2'+3L(!'9!V8::8+D!L8(3'%6`!
*%)!)W)2&3),!9%'2!3L)!.)%3898.*38'+!%)e$8%)2)+3!9'%!Ag5!.',)(!9'%!3L)!98%(3!(8W!2'+3L(!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4
!^EE1!.8%.$:*%!>@/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!13!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
9%'2! %).)8&3! '9! 3L)! 98%(3! &*38)+3_! &%'=8,),! 3L)6! 2))3! 3L)! %)e$8%)2)+3! '9B! T"U! *! =*:8,!
#%'.)((!N:']!5*&`!*+,!T4/U!#%''9!'9!.)%3898),!*+,c'%!)W&)%8)+.),!.',)%T(U/!E+,!3L$(!(L*::B!
! Z8::!9'%!,'.3'%!=8(83!$(8+D!3L)!*=*8:*V:)!Ag5!.',)(!*(!&)%!C8%.$:*%!00_!]83L!,899)%)+38*:!
%*3)(! ()3! 9'%! 3L)! Z*(8.! &%',$.3! *(! ()3! 8+! 3L)! 5*+,*3'%6! 7*%899! 8+! )99).3`! *+,!
,899)%)+38*:!%*3)(!+)D'38*3),!]83L!8+,8=8,$*:!&*6)%(!9'%!*::!'3L)%!&%',$.3(/!^'])=)%`!
! -L'$:,!C',8+D!C)%3898.*38'+!+'3!V)!*.L8)=),!V6!3L)!)+,!'9!3L)!)W)2&38'+!&)%8',`!3L)!
8+($%*+.)! .'2&*+8)(! L*(! 3L)! %8DL3! %).:*82! *+6! *DD%)D*3)! *2'$+3! &*8,! *V'=)! 3L)!
$+89'%2!%*3)!()3!9'%!3L)!$+.)%3898),!&%'=8,)%(/!
o h83L!)W.)&38' +! '9! +)]:6!:8.)+(),!9*.8:838)(`! *&&:8.*38'+! '9!3L)!*V'=)! %$:)(! (L*::!V)! %)=)+$)!
.6.:)!V*(),`!]L)%)V6!&%'=8,)%(!(L*::!V)!*::']),!3'!V8::!$(8+D!3L )!,)9)%)+38*:!Ag5!%*3)(!9'%!
*::!Ag5!*.38=838)(!]83L!A+.'$+3)%!-3*%3!1*3)!)e$*:!'%!D%)*3)%!3L*+!3L)!"(3!'9!3L)!2'+3L!8+!
]L8.L!3L)!.',8+D!.)%3898 .*38'+ !]*(!*=*8:),/!hL)%)*(!9'%!3L)!+)]:6!:8.)+(),!9*.8:838)(`!3L)!%$:)!
*&&:8.*38'+!(L*::!V)!V*(),!'+!3L)!*.38=836!*+,!)+.'$+3)%!(3*%3!,*3)/!
!"#"$"# :2;&+<28.=-<()/2/.+-.%.>.0.7,/28.
o Ac5!.',)(!2*6!V)!$(),!V6!*::!&L6(8.8*+(!*+,!C:8+8.8*+(
0
_!($VQ).3!3'!3L)8%!(.'&)!'9!&%*.38.)/!!
o <)9)%! 3'! 3L)! E5E! .',8+D! D$8,):8+)(! *+,! 3L)! CC-C! C',8+D! 5*+$*:! 9'%! &%'&)%! ():).38'+! '9!
Ag5!:)=):`!*+,!()%=8.)(!8+.:$,),!8+!3L)!Ag5!C',)(/!!
!"#"$"? %.>.0.:2;&+<28.@,*.:2A';'*2(B.C2+3D);8'D(2.
o 7L)!9'::']8+D!C#7O>!.',)(!9'%!A!g!5!()%=8.)(!*%)!+'3!()&*%*3):6!%)82V$%(*V:)!89!V8::),!V6!3L)!
(*2)!9*.8:836`!9'%!3L)!(*2)!&*38)+3`!(*2)!&%8+.8&:)!,8*D+'(8(!c!.L8)9!.'2&:*8+3!(*2)!'+!3L)!
(*2)!,*3)!O!'%!]83L8+!3L)!($V()e$)+3!]))SO!'9!()%=8.)/!?+!($.L!.*()(`!9'%!3L)!9'::']8+D!.',)!
.'2V8+*38'+(`!%)82V$%()2)+3!]8::!V)!2*,)!'+:6!9'%!3L)!L8DL)%!&*68+D!'9!3L)!.',)(!V8::),/!
8/ a)]!&*38)+3`!'998.)!'%!'3L)%!'$3&*38)+3!=8(83!TKK4M"!X!KK4M@U!*+,!*+'3L)%!+)]!&*38)+3`!
'998.)!'%!'3L)%!'$3&*38)+3!=8(83!TKK4M"!XKK4M@U/!
88/ A(3*V:8(L),!&*38)+3`!'998.)!'$3&*38)+3!=8(83!TKK4""!XKK4"@U!'..$%%8+D!]83L8+!H!,*6(!9%'2!
3L)!8+838*:!a)]!&*38)+3`!'998.)!'%!'3L)%!'$3&*38)+3!=8(83!TKK4M"!X!KK4M@U/!!
888/ a)]!'%!)(3*V:8(L),!&*38)+3`!($V()e$)+3!L'(&83*:!.*%)!TKK40"!XKK400U!*+,!+)]!'%!
)(3*V:8(L),!&*38)+3`!8+838*:!8+&*38)+3!.'+($:3*38'+!TKK4@@"!X!KK4@@U/!E&&:8.*V:)!'+:6!9'%!
3L)!(*2)!,*3)!'9!()%=8.)/!
8=/ a)]!'%!)(3*V:8(L),!&*38)+3`!8+838*:!L'(&83*:!.*%)!TKK44"!X!KK440U!*+,!+)]!'%!
)(3*V:8(L),!&*38)+3`!($V()e$)+3!L'(&83*:!.*%)!TKK40"!X!KK400U/!E&&:8.*V:)!'+:6!9'%!3L)!
(*2)!,*3)!'9!()%=8.)/!
=/ Ag5!=8(83!'+!3L)!(*2)!,*6!'9!)+,'(.'&6`!28+'%!'%!2*Q'%!($%D)%6`!$+:)((!(8D+898.*+3`!
*+,!()&*%*3):6!8,)+3898*V:)!V)6'+,!3L)!&%)O'&)%*38=)!*+,!&'(3O'&)%*38=)!]'%S!'9!3L)!
&%'.),$%)\/!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
0
!CC-C!!X83)2!M@HO!!3L8(!'+:6!%)9)%(!3'!:8.)+() , !L )*:3 L. *%) !& %'9 )(( 8'+ * :!*( !9' ::'] ( B!!!
"/!!<)D8(3)%),!-.L'':!a$%()!!4/!!<)D8(3)%),!a$%()(!!>/!!<)D8(3)%),!58,]89)!!@/!!G&3'2)3%8(3!!F/!!#',8*3%8(3(!H/!!CL8%'&%*.38.!#%*.3838'+)%!J/!G(3)'&*3L6!
#%*.3838'+)%!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!14!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
o C*:.$:*38'+! '9! 3L)! [N'::']! $&! ]83L8+! '+)! ]))S\! (3*%3(! 9%'2! *+,! 8+.:$,)(! 3L)! ,*6! '9! =8(83!
TE.38=836-3*%3U_! *+,! (L*::! V)! V8::),! $(8+D! A=*:$*38'+! *+,! 5*+*D)2)+3! '9! *+! )(3*V:8(L),!
&*38)+3!.',)(!KK4""!3'!KK4"@!*3![M\!=*:$)/!!
!"#"$"! :);1+<'(.7EF.<,/28.
o C#7! -$%D8.*:! -).38'+! .',)(! %)&%)()+3! 3L)! ,'.$2)+3),! ($%D8.*:! &%'.),$%)_! L'])=)%! V6!
,)98+838'+!9'::']8+D!()%=8.)(!*%)!*:]*6(!8+.:$,),!8+!*,,838'+!3'!3L)!'&)%*38'+!&)%!()B!!
• Y'.*:!8+98:3%*38'+`!2)3*.*%&*:c2)3*3*%(*:c,8D83*:!V:'.S!'%!3'&8.*:!*+)(3L)(8*_!
• -$V()e$)+3!3'!3L)! ,).8(8'+! 9'%! ($%D)%6`!(*2)! &L6(8.8*+! %):*3),! Ac5!)+.'$+ 3)%! '+! 3L)!
,*3)!'9!&%'.),$%)!T8+.:$,8+D!L8(3'%6!*+,!&L6(8.*:U_!
• ?22),8*3)! &'(3'&)%*38=)! .*%)`! 8+.:$,8+D! ,8.3*38+D! '&)%*38=)! +'3)(`! 3*:S8+D! ]83L! 3L)!
9*28:6!*+,!'3L)%!&L6(8.8*+(_!
• h%838+D!'%,)%(_!
• A=*:$*38+D!3L)!&*38)+3!8+!3L)!&'(3O'&)%*38=)!%).'=)%6!*%)*_!
• 76&8.*:!&'(3'&)%*38=)!9'::']O$&!.*%)/!
o -$%D8.*:!C',)(!,'!+'3!8+.:$,)!($&&:8)(!*+,!2*3)%8*:(`!E+)(3L)(8*`!G&)%*38'+!<''2!.L*%D)(!'%!
<).'=)%6!<''2!'%!*+6!()%=8.)!+'3!'3L)%]8()!(&).898),!*V'=)/!!!
!"#"$"G H-28*I28+'.7,/28J.
o 7L8(!.:*828+D!D$8,)!&%'=8,)(!6'$!]83L!3L)!.:*828+D!.%83)%8*!9'%!*+)(3L)(8*!()%=8.)(!&%'=8,),!
V6!^EE1!:8.)+(),!&L6(8.8*+(/!
o N'%!3L)!Z*(8.!&%',$.3`!*+,!'3L)%!&%',$.3!89!.:*828+D!$(8+D!?<O1<P`!E+)(3L)(8*!.',)(!*%)!$(),!
9'%!.'(3!%)&'%38+D!*+,!'$3:8)%!.*:.$:*38'+/!
o N'::']8+D!*%)!3L)!36&)(!'9!*+)(3L)(8*!):8D8V:)!9'%!()&*%*3)!.:*828+D!!
8/ ?+L*:*38'+!!
88/ <)D8'+*:`!8+.:$,8+ DB!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
o -&8+*:!T:']!(&8+*:`!(*,,: )!V: '.SU!!
o )&8,$%*:!T.*$,*:U!!
o a)%=)(!V:'.S!T%)3%'OV$:V*%`!V%*.L8*:!&:)W$(!V:'.S`!)3./U!!
o N8):,!V:'.S!!
888/ ?+3%*=)+'$(!!
8=/ <).3*:!!
o 7L)!9'::']8+D!36&)(!'9!*+)(3L)(8*!()%=8.)(!*%)!+'3!):8D8V:)!9'%!()&*%*3)!%)82V$%()2)+3B!!
! E+)(3L)(8*!&%'=8,),!8+!.'+Q$+.38'+!]83L!+'+O.'=)%),!()%=8.)(!!
! E,28+8(3%*38'+!'9!*+)(3L)(8*!V6!3L)!($%D)'+!'%!*((8(3*+3!($%D)'+!!
! Y'.*:!*+)(3L)(8*!!
! -3*+,V6!*+)(3L)(8*/!
!
o E+)(3L)(8*!382)! (3*%3(!]L)+! 3L)!&L6(8.8*+! '%!*+)(3L)38(3!V)D8+(! 3'!&%)&*%)! 3L)!&*38)+3! 9'%!
*+)(3L)(8*! .*%)! 8+! 3L)! '& )%*38+D! %''2! '%! )e$8=*:)+3! *%)*! *+,! )+,(! ]L)+! 3L)!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!15!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
*+)(3L)(8':'D8(3! 8(! +'! :'+D)%! 8+!&)%('+*:! *33)+,*+.)`! 8/)/`! ]L)+!3L)! &*38)+3! 2*6! V)! (*9):6!
&:*.),!$+,)%!&'(3'&)%*38=)!($&)%=8(8'+/!
o #*62)+3! 9'%!3L)!*,28+8(3%*38'+!'9!*+)(3L)(8*!8(!V*(),!'+!3L)!V*()!$+83!=*:$)!*((8D+),!3'!3L)!
&%'.),$%)!.',)`!&:$(!382)!$+83(`!2$:38&:8),!V6!Z*()!<*3)/!
! Base!unit:!=*:$)(!L*=)!V))+!*((8D+),!3'!)*.L!*+)(3L)(8*!&%'.),$%)!.',)!*+,!%)9:).3!
3L)!,8998.$:36!'9!3L)!*+)(3L)(8*!()%=8.)`!8+.:$,8+D!3L)!$($*:!&%)'&)%*38=)!*+,!
&'(3'&)%*38=)!.*%)!*+,!)=*:$*38'+/!
! Time!Units:!E+)(3L)(8*!382)!8+=':=)(!3L)!.'+38+$'$(!*.3$*:!&%)()+.)!'9!3L)!
*+)(3L)(8':'D8(3/!782)!$+83(!*%)!,)3)%28+),!'+!3L)!V*(8(!'9!'+)!382)!$+83!9'%!)*.L!"@!
28+$3)(!'9!*+)(3L)(8*`!*+,!&%'=8,)%b(!%)&'%3(!3L)!3'3*:!*+)(3L)(8*!382)!8+!28+$3)(!'+!
3L)!.:*82/!!
F%(.H)P"<.)&'"(#)*1.)'%()1.$%2'"Q.0)3%1)$%0.)8:;;R)S0*",=)<*'*2.<.'()%3).+"0&1*,)%1)
#&>T*1*$-'%"0)01&2)*0<"'"#(1*("%'UK)
o Base!Rate:!3L)!9))!(.L),$:)!*+)(3L)(8*!.'+=)%(8'+!9*.3'%_!"!;+83!f!AE1!FF/! ! !
o AW*2&:)!'9!*+)(3L)(8*!%)82V$%()2)+3!.*:.$:*38'+B!!
! -$%D)%6!<)&*8%!'9!C:)93!#*:*3)`!E+)(3L)(8*!382)!f!4!L'$%(/!
• C',)!MM"M4!TE+)(3L)(8*!<)&*8%!'9!C:)93!#*:*3)U!V*()!$+83(!f!F/!!!
• 782)!$+83(!f!J!f!T"4M!*+)(3L)(8*!28+$3)(!c"@!28+$3)(!782)!C'+=)%(8'+U!
• Z*()!<*3)!f!EA1!FF!f!T5*+,*3'%6!7*%899!j!"U!
! 7'3*:!<)82V$%()2)+3!'9!E+)(3L)(8*!f!TFoJUpFF!f!EA1!K4>/! ! ! ! !
!
o Anesthesia! for! Multiple! Surgical! Procedures;! #*62)+3! .*+! V)! 2*,)! 9'%! *+)(3L)(8*!
*(('.8*3),! ]83L! 2$: 38&: )! ($%D8.*:! &%'.),$%)(/! <)82V$%()2)+3! 8(! ,)3)%28+),! V6! 3L)! V*()!
$+83!'9!3L)!*+)(3L)(8*!&%'.),$%)!]83L!3L)!L8DL)(3!V*()!$+83!=*:$)!*+,!3L)!3'3*:!382)!$+83(!
9'%!3L)!3'3*:!'&)%*38=)!()((8'+/!C:*828+D!(L'$:,!%)&'%3!3L)!*+)(3L)(8*!&%'.),$%)!.',)!]83L!
3L)!L8DL)(3!V*()!$+83!=*:$)!*+,!8+,8.*3)!3L)!3'3*:!382)!9'%!*::!&%'.),$%)(/!
o Aborted!Anesthesia!P roce dure;!]L)+!($%D)%6!8(!*V'%3),!*93)%!D)+)%*:!*+)(3L)(8*!8+,$.38'+!
L*(! 3*S)+! &:*.)`! &*62)+3! 2*6! V)! 2*,)! V*(),! '+! 3L%))! V*()! $+83(! &:$(! 382)/! E+)(3L)(8*!
2$(3!V)!%)&'%3),!$(8+D!$+:8(3),!#%'.),$%)!.',)!M"KKK`!8+!*,,838'+!3'!3L)!8+!*,,838'+!3'!3L)!
%):)=*+3!*+)(3L)(8*!.',)/!<)9)%!3'!().38'+!"/4!9'%!.:*828+D!$+:8(3),!()%=8.)(/!
!"#"$"K 7,-*;'8*.'-/.C'/+,AI';3'<2)*+<'(8.0'*2;+'(8..
o hL)+! *+! 82*D8+D! '%! 3L)%*&)$38.! +$.:)*%! 2),8.8+)! &%'.),$%)! 8(! &)%9'%2),`! ()&*%*3)!
%)82V$%()2)+3! 9'%! <*,8'&L*%2*.)$38.*:! 2*3)%8*:(! (L*::! V)! &)%2833),! 89! %)&'%3),! '+! 3L)!
(*2)! ,*3)! '9! ()%=8.)! ]83L! *! C#7! .',)! 3L*3! %)e$8%)(! C'+3%*(3! '%! <*,8'&L*%2*.)$38.*:!
2*3)%8*:(!
o 7L)!?2*D8+D!.',)(!):8D8V:)!9'%!()&*%*3)!.'+3%*(3!%)82V$%()2)+3!*%)!3L'()!3L*3!L*=)!2)+38'+!
'9! q]83L! .'+3%*(3q! ]83L8+! 3L)8%! .',)! ,)(.%8&38'+_! G%! .',)(! 8+! ]L8.L! .:8+8.*:! %)=8)]!
,)3)%28+),! .'+3%*(3! '%! %*,8'&L*%2*.)$38.*:! 2*3)%8*:(! ])%)! %)e$8%),! 8+! '%,)%! 3'! &)%9'%2!
3L)!()%=8.)/!!
o ^EE1!1%$D!.',)(!(L*::!V)!$(),!9'%!V8::8+D!C'+3%*(3!*+,!<*,8'&L*%2*.)$38.*:(!5*3)%8*:(/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!16!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
!"#"$"L M2-+A)-<*);2.'-/.=-N2<*+,-.E;,<2/);28.
o i)+8&$+.3$%)!T0F>"@U!8(!,)+8),!'%!&*8,!V*(),!'+!3L)!.8%.$2(3*+.)(!8+!]L8.L!83!8(!&%'=8,),/!
#*62)+3!9'%!i)+8&$+.3$%)!(L*::!V)!*::']),!'+:6!89!*+!'$3(8 ,)! : *V'%*3'%6! ]*(!$38:8R),!*+,!3L)!
:*V!(*2&:)(!*%)!,%*]+!8+!*!&%'=8,)%b(!'998.)/!
o a)83L)%! *+! 8+Q).38'+! &%'.),$%)! TKF0H4OKF0HKU! +'%! *! =)+8 &$+ .3$%)! T0F>"@U! (L'$:,! V)!
%)&'%3),! ]83L! *+6! ,8*D+'(38.! &%'.),$%)! .',)! 3L*3! 8+=':=)(! 3L)! $()! '9! *+! 8+3%*=)+'$(!
.'+3%*(3!2),8$2!T)/D/`!,'!+'3!%)&'%3!=)+8& $+ .3$%)!.',)!0F>"@!]83L!H>>MM!9'%!8+3%*=)+'$(!
$%'D%*&L6U/!7L)()!*%)!.'+(8,)%),!8+.8,)+3*:!3'!3L)!&%82*%6!&%'.),$%)/!!
!"#"$"O P(,,/.' - / .D(, , / .A; ,/ ) < *8.
o ?+! &$%($*+3! '9! 1).%))! r! >M! 9'%! 4MMF! '9! 3L)! .*V8+)3! '9! 3L)! ;EA`! Z:'',! *+,! Z:'',! #%',$.3(!
&%8.)(!*%)!98W),`!3L)%)9'%)!*%)!aG7!($VQ).3!3'!"O0!382)(!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!%*+D)!9'%!*::!
&%',$.3(`!V$3!%*3L)%!%)82V$%(*V:)!*3!3L)!%*3)!()3!8+!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!&%8.):8(3/!
o !Z:'',!*+,! Z:'',! #%',$.3(!&%8.)(! *%)! 8+.:$(8=)!'9! Z:'',!;+83!.'(3`! C%'((!5*3.L`!E+38V',8)(!
-.%))+8+D!*+,!E,28+8(3%*38'+!*+,!L*+,:8+D!.'(3/!
!"#"$"Q RAI*I'(3,(,1B.5.S+'1-,8*+<.2B2.2T'38..
o G&L3L*:2':'D8(3!L*(!3L)!.L'8.)!3'!$38:8R)!3L)!9'::']8+D!Ag5!.',)(!9'%!)6)!.*%)!&%'=8,),B!
• KK4M"OKK4M@!G998.)!'%!'3L)%!'$3&*38)+3!()%=8.)(!
• KK4>"OKK4>@!'998.)!.'+($:3*38'+(!
• KK4J"OKK4JJ!)2)%D)+.6!,)&*%32)+3!()%=8.)(!
• K4MM4OK4M">!P)+)%*:!'&L3L*:2':'D8.*:!()%=8.)(!
o 7L)! &L 6(8.8*+ ! (L'$:,! ():).3! 3L)! .',)! 3L*3! %)&%)()+3(! 3L)! ()%=8.)! +)),),! V*(),! '+! 3L)!
&*3)+3(! &%)()+38+D! &%'V: )2/!! 7L)! ,'.$2)+3*38'+! (L'$:,! %)9:).3! 3L)! )W*28+*38'+! V8::),`!
]L8.L! (L*::! V)! 8+! .'2&:8*+.)! ]83L! 3L)! .%83)%8*!()3! V6! 3L)! E5E! P$8,):8+)(! *+,! 3L)! C',8+D!
5*+$*:/!!!
!"#"$"$U V,)-/.7';2..
o hL)+! ()%=8.)! &%'=8,),! 8(! '+:6! *! +'+O($%D8.*:! .:)*+(8+D! '9! *! ]'$+,! ]83L'$3! (L*%&!
,)V%8,)2)+3`! ]83L! '%! ]83L'$3! 3L)! *& &: 8.*38' +! '9! *! ($%D8.*:! ,%)((8+D`! 3L)! *&&%'&%8*3)!
A=*:$*38'+!*+,!5*+*D)2)+3!TAc5U!.',)(!(L'$:,!V)!$(),/!!
o 7L)! ():).38'+! '9! 3L)! Ac5! ()%=8.)! (L'$:,! V)! ($&&'%3),! V6! 3L)! ,'.$2)+3*38'+! '9! 3L)!
*&&%'&%8*3)! .'2&'+)+3(_! *+,! 3L)! +'+O($%D8.*:! .:)*+(8+D! '9! *! ]'$+,! ]8::! V)! .'+(8,)%),!
V$+,:),!8+!3L)!Ag5!%)82V$%()2)+3(`!*+,!L*(!+'!)+383:)2)+3!9'%!()&*%*3)!&*62)+3/!!
o !?9!&)%9'%2),!8+!3L)![N'::']!$&!]83L8+!'+)!]))S\!&)%8',`!+'+O($%D8.*:!.:)*+(8+D!'9!*!]'$ +, !
]83L'$3!(L*%&!,)V%8, )2)+3!28DL3!V)!()&*%*3):6!%)82V$%(*V:)!$(8+D!3L)!*&&%'&%8*3)!()%=8.)!
.',)(!T@"OM"`! @"OM4!*+,!@"OM0U_!9'%!3L)! 9'::']8+D!()%=8.)(! *&&%'&%8*3)!C#7!.', )(! 2$(3!V)!
$(),B!]'$+,!,)V%8,)2)+3`!,%)((8+D!9'%!V$%+(`!*+,!,%)((8+D!.L*+D)!$+,)%!*+)(3L)(8*/!
!"#"$"$$ 7,3A;2I2-8+&2.8<;22-+-1.7,/289.GUWU$.'-/.GUWU#".
!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!17!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
o <)82V$%()2)+3!9'%!.',)(!@MOM"!*+,!@MOM4!(L*::!+'3!V)!*::']),!89!V8::),!Q'8+3:6!'%!]83L!C#7(!
KK0J"OKK0JH_!9'%!3L)!(*2)!&*38)+3!*+,!)&8(',)!'9!.*%)/!?+!3L)!)=)+3!'9!V)8+D!Q'8+3: 6!V8::),!
9'%! 3L)! (*2)! &*38)+3! *+,! (*2)! )&8(',)! '9! .*%)`! %)82V$%()2)+3! (L*::! V)! :8283),! 3'! 3L)!
[(8+D:)\!.',)!3L*3!,))2(!2'(3!*&&%'&%8*3)/!
o [Ag5!N'::']!$&!]83L8+!'+)!]))S\!%$:)!(L*::!+'3!V)!*&&:8.*V:)!3'!()%=8.)!.',)(!@MOM"!*+,!@MO
M4/! ^)+.)`! %)82V$%()2)+3! (L*::! V)! *::']),! 9'%! ($V()e$)+3! A=*:$*38'+! *+,! 5*+*D)2)+3!
'998.)! =8(83! '%! .'+($:3*38'+`! 89! ,))2),! 2),8.*::6! +).)((*%6/! ! a'+)3L):)((`! ($V()e$)+3!
A=*:$*38'+!*+,!5*+*D)2)+3!'998.)!=8(83!'%!.'+($:3*38'+!(L*::!V)!($VQ).3!3'!3L)!Ag5!%$:)(!8+!
)99).3/!
o C',8+D!*+,!%)82V$%()2)+3!'9!%):*3),!($V()e$)+3!()%=8.)(!T8+.:$,8+ D!Ag5U!(L*::!V)!V*(),!'+!
3L)!2),8.*:!+).)((836!,)3)%28+),!V6! 3L)!8+838*:!(.%))+8+D! '$3.'2)(!'%!()%=8.)(!&%)(.%8V),!
V6!3L8(!(3*+,*%,/!hL)%)V6_!
"/ #%)=)+38=)! 2),8.8+)! .'$+():8+D! C#7! .',)(! TKK>M"! X! KK>4MU! (L *:: ! V)! *::']),! 9'%!
&*38)+3(! ]83L! )(3*V: 8(L ),! L8DL! 3'! 2),8$2! %8(S! 9*.3'%(`! '%! .*()(! ]83L! +'+O,)98+838=)!
98+,8+D/!
4/ N'%! ($V()e$)+3! )+.'$+3)%! *93)%! .'$+():8+D! ]*(! .'22)+.),`! *+,! ]L)%)! *V+'%2*:!
98+,8+D! ])%)! ,)3).3),_! ($.L! )+.'$+3)%(! (L*::! V)! V8::),! *+,! %)82V$%(),! $+,)%! 3L)!
8+($%*+.)!&:*+!*(!*!2),8.*:!.'+,838'+!*+,!+'3!*!&%)=)+38=)!()%=8.)/!
4.3 Perdiem&
o C',)(!3L*3!*%)!,)98+),!*(!#)%,8)2!*%)B!
! -$V.*3)D'%6!4/"B!<''2!*+,!Z'*%,!
! -$V.*3)D'%6!4/4B!?+3)+(8=)!C*%)/!!
! -$V.*3)D'%6!4/0B!a$%()%6!
! -$V.*3)D'%6!4/>B!-&).8*:!C*%)!
! -$V.*3)D'%6!4/@B!Y'+D!7)%2!-3*6!
! -$V.*3)D'%6!4/FB!GV()%=*38'+`!1*6!-3*6!*+,!'3L)%!%''2(!
! -$V.*3)D'%6!4/HB!18*:6(8(!
o ;+:)((!'3L)%]8()!(&).898),`!*::!&)%!18)2!*%)!,*8:6!*::O8+.:$(8=)!*+,!(L*::!V)!8+.:$(8=)!'9B!
! !<''2!*+,!Z'*%,!CL*%D)`!.*%)!)e$8&2)+3!*+,!(6(3)2(!(&).898.!3'!3L)!(&).8*:!%''2!36&)/!
! A=*:$*38'+!*+,!5*+*D)2)+3/!
! <'$38+)!a$%(8+D!*+,!2),8.*:!($&)%=8(8'+!.L*%D)(/!
! E::!3L)%*&8)(!T8+.:$,8+D!%)(&8%*3'%6!3L)%*&6`!*::!&L6(8'3L)%*&6`!+$3%838'+*:!3L)%*&6!)3.U/!
! <*,8':'D6!3)(3(!)W.:$,8+D!5<?`!CE7!-.*+(!*+,!#A7!-.*+(/!!
! Y*V'%*3'%6!3)(3(/!
! E+)(3L)38(3!*+,!*+)(3L)(8*!.L*%D)(/!
! G&)%*38'+!<''2/!
! <).'=)%6!<''2/!
! 1%$Dc&L*%2*.)$38.*:(B!!
o N'%! '3L)%! 3L*+! :'+D! 3)%2! .*%)B! .'(3! '9! (8+D:)! ,%$D! 3L*3! ,')(+b3! )W.)),! EA1! "MMM! 8+!
*..$2$:*38=)!.'(3!,$%8+D!3L)!)+38%)!:)+D3L!'9!(3*6/!!
o N'%!Y'+D!7)%2!C*%)B!*::!,%$D(!%)D*%,:)((!'9!83(!.'(3/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!18!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
! #%',$.3(!'%!($&&:6B!
o N'%!'3L)%!3L*+!:'+D!3)%2!.*%)B!*&&%'=),!(8+D:)!&%',$.3(!'%!($&&:6!T^C#C-U!+'3!.'(38+D!8+!
)W.)((!'9!EA1!"`@MM/!!
o N'%!Y'+D!7)%2!C*%)B!*::!.'+($2*V:)(`!&%',$.3(!*+,!($&&:8)(!%)D*%,:)((!'9!83(!.'(3/!
! N'%! 3L)! Z*(8.! #%',$.3B! *::! 83)2(! ]L8.L! ,'! +'3! L*=)! *! =*:8,! *+,! .' =)%),! .', )! 8+! 3L)!
5*+,*3'%6!7*%899!&%8.):8(3/!
o a?C;`!#?C;`!?C;`!-C;!*+,!-CZ;!*%)!8+.:$(8=)!'9!*::!3L)!*V'=)!V$3!*%)!)W.:$(8=)!'9!%*,8 ': 'D6!
3)(3(`!:*V'%*3'%6!3)(3(!*+,!*::!,%$D(/!
! ?+! $(8+D! 3L)! &)%,8)2(`! &%'=8,)%(! (L*::! '+:6! .:*82! 3L)! %*3)! ()3! 9'%! 3L)! %)(&).38=)! &)%,8)2!
.',)`! *+,! *+6! )W.:$,),! ()%=8.)(/!N'%! 3L)!()%=8.)(! 3L*3! *%)!8+ .:$, ),! 8+!3L)! &)%,8)2! .',)!
&%'=8,)%(! *%)! %)e$8%),! 3'! %)&'%3! 3L)! &%'&)%! .',)(! *(! *.38=836! :8+)! V$3! S))&! .L*%D)(! *3! *!
=*:$)!'9! R)%'!*(!*! &%)%)e$8(83)!9'%! %)82V$%()2)+3/! A+.'$+3)%(!.'+3*8+8+D! &)%,8)2!.',)(!
*+,! L*=)! [A+.'$+ 3)%/-3*%31*3)\! October! 15
th
! 2012! '+]*%,`! 2$(3! L*=)! 'V()%=*38'+(! *(!
,)98+),!8+!<'$38+)!%)&'%38+D!%)e$8%)2)+3(!&$V:8(L),!'+!L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D!$+,)%!
-3*+,*%,(!c!<)&'%38+D!%)e$8%)2)+3(!c!<'$38+)!%)&'%38+D!c!<)9)%)+.)!f![E.38=836C'(3\
>
/!
o ?+! 4M"4`! 3L)! 2*+,*3'%6! $()! '9! 3L)! &)%! ,8)2! ()%=8.)! .',)! 9'%! 3L)! Z*(8.! #%',$.3`! (L*::! V)!
:8283),!3'B!
! Ambulatory!Services!(medical!and!surgical)B!.',)(!4@OM"!*+,!4@OM4!9'%!3L)!&*38)+3!2),8.*::6!
)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!F!3'!"4!L'$%(/!!
! Outpatient!assessment,!examination,!monitoring,!treatment!or!therapy!purposes:!-)%=8.)!
.',)!4>!9'%!&*38)+3(!2),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!:)((!3L*+!F!L'$%(/!!!
! Long!Term!Care!(LTC):!.',)(!"HO"0`!"HO">`!"HO"@!*+,!"HO"F!X!*(!,)98+),/!Y7C!-)%=8.)!C',)(!
2$(3!V)!$(),!8+!*..'%,*+.)!3'!3L)!^EE1!-3*+,*%,!9'%!#%'=8(8'+!'9!Y'+DO7)%2!C*%)
@
/!)
! Inpatient! Dental! CareB! Y8283),! 3'! )2)%D)+.6! .*()(! '+:6/! ;(8+D! 3L)! *&&%'&%8*3)! .',)! '9!
&)%,8)2(! ]83L! -$VOC*3)D'%6! 4/"/! 1)+3*:! ()%=8.)(! + '3! 8+.:$,),! 8+! 3L)! &)%,8)2`! 2$(3! V)!
V8::),!*(!N))O9'%O-)%=8.)/!!
! Transferred!Cases:!
o N'%! 7%*+(9)%! &*38)+3(! V)3]))+! 9*.8:838)(! T8+3)%OL'(&83*:! 3%*+(9)%(U! 9'%! 3L)! &$%&'()! '9!
2*+*D8+D! *.$3)! 2),8.*:! .'+,838'+/! 7%*+(9)%! C*()! ,)98+838'+! ,')(+b3! *&&:6! 3'! &*38)+3!
3%*+(9)%%),!3'!9*.8:838)(!'%!8+3)%OL'(&83*:!9'%!Y'+D!7)%2!C*%)//!
o #*62)+3!9'%!3%*+(9)%%),!.*()(!(L*::!V)!8+!*..'%,*+.)!]83L!3L)!9'::']8+D!%$:)(B!
! 7%*+(9)%%8+D!9*.8:836!(L'$:,!V8::!*+,!%).)8=)!&*62)+3!9'%!#)%,8)2`!$(8+D!3L)!,)(8D+*3),!
-)%=8.)!C',)(B!!
! 7L)!%).)8=8+D!9*.8:836!(L*::!%).)8=)!&*62)+3!?<O1<P!&*62)+3
F
/!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
>
!#%'=8,)%(!.*+!(3*%3!8+.:$,8+D!3L)!'V()%=*38'+(!8+!3L)!)O.:*82!'+!=':$+3*%6!V*(8(!&%8'%!3'!G.3!"@3L`!L'])=)%!*::!L)*:3L.* %) !) + 3 838 ) (!* % ) !2*+,*3),!3'!
$38:8R)!3L)!'V()%=*38'+!9'%!V8::8+D!*+,!&*62)+3!&$%&'()(!*(!'9!G.3!"@3L!4M"4/!
@!N'%!%)9)%)+.)!())!3L)!Y'+D!7)%2!C*%)!-3*+,*%,!*3!]]]/L**,/*)!!
F!<)9)%!3'!?<O1<P!.:*828+D!2)3L',':'D6`!9'%!,)3*8:(/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!19!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
o N'%!3%*+(9)%%),!&*38)+3!)+.'$+3)%(`!,*3*!):)2)+3(!2$(3!V)!%)&'%3),!8+!*..'%,*+.)!]83L!
3L)!%$:)(!,)98+),!8+!^EE1!1*3*!-3*+,*%,!9'%!3%*+(9)%%),!.*()(`!]L8.L!8+.:$,)!V$3!*%)!+'3!
:8283),!3'B![A+.'$+3)%-3*%376&)\`![A+.'$+3)%7%*+(9)%-'$%.)\`![A+.'$+3)%7%*+(9)%1)(38+*38'+\`!
*+,![A+.'$+3)%A+,76&)\/!
4.4 IRKDRGs:&&&
4.4.1 DRG&Rules&
o ?<O1<P(!*%)!)99).38=)!*+,!2*+,*3),!9'%!3L)!Z*(8.!#%',$.3!9'%!*::!?+&*38)+3!)+.'$+3)%(!]83L!
[A+.'$+3)%/-3*%3,*3)\! on! or! after! 1! August,! 2010/! N'%! *::! '3L)%! &%',$.3(! ?<O1<P(! ]8::! V)!
2*+,*3),!*+,!)99).38=)!'+
H
!January!1sr!2013.!!
o 1<P!h)8DL3(!8+.:$,),!8+!5*+,*3'%6!7*%89 9!i4M"4!*%)!.*:.$:*3),!V*(),!'+!Version!2.3!of!3M!
grouper;!thus!must!not!be!used!with!any!other!older!version!or!the!grouper.!!!
o ^EE1! -3*+,*%,! )(3*V:8(L8+D! 3L)! 18*D+'(8(! <):*3),! P%'$&8+D(! -6(3)2! 8(! *=*8:*V:)! *3! ^EE1!
])V(83)! ]]]/L**,/*)! `! #':8.8)(! *+,! C8%.$:*%(! -).38'+B! <)9)%)+.)! ^-Nc1<Pc"/M`! E&&%'=*:!
1*3)!d$+c4M"M/!
o ?+!3L)!?<O1<P!(6(3)2`!&*62)+3!8(!9$::6!8+.:$(8=)!'9!*::!&%'.),$%)(`!()%=8.)(`!.'+($2*V:)(!*+,!
,)=8.)(!$38:8R),!,$%8+D!()%=8.)(!,):8 =)%6!V6!3L)!&%'=8,)%!8+!*!(8+D:)!8+&*38)+3!)+.'$+3)%/!N'%!
)O.:*82!($V28((8'+!$+,)%!3L)!?<O1<P!&%'(&).38=)!&*62)+3!(6(3)2B!
• E::! *.38=838)(! T()%=8.)(! *+,! &%'.),$%)(U! ( L*:: ! V)! %)&'%3),! $(8+D! 3L)! [N))! 9'%! -)%=8.)\!
.:*828+D!2)3L',':'D6`!*(!)W&:*8+),!8+!().38'+!>/4/!!
• E.38=836/a)3!2$(3!V)!()3! 3'![R)%'\!=*:$)!9'%!*::!E.38=838)(!]83L!3L)!)W.)&38'+!'9!3L)!?<O
1<P!.',)`!*+,!()%=8.)!.',)!KK!9'%!3L)!'$3:8)%!&*62)+3/!!
• N'%! 8+&*38)+3! )+.'$+3)%(! ]83L! [A+.'$+3)%/-3*%31*3)! 9%'2! Oct! 15
th
! 2012! '+]*%,`! 2$(3!
L*=)! 'V()%=*38'+(! *(! ,)98+),! 8+ ! <'$38+)! %)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(! &$V:8(L),! '+!
L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D! $+, )%! -3*+,*%,(! c! <)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(! c! <'$38+)!
%)&'%38+D!c!<)9)%)+.)!f![E.38=836C'(3\
J
/!
• N'%!8+&*38)+3!)+.'$+3)%!]83L![A+.'$+ 3)%/-3*%31*3)\!9%'2!Oct!15
th
!2012!'+]*%,`!*+,!9'%!
*U! *::! E.38=838)(! ]83L! [R)%'\! =*:$)! 8+! 3L)! E.38=836/a)3`! *+,! VU! *%)! aG7! .:*82),! 3'!
8+($%*+.)! 2$(3! L*=)! 'V()%=*38'+(! *(! ,)98+),! 8+! <'$38+)! %)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(!
&$V:8(L),! '+! L33&(Bcc]]]/(L*9*986*/'%D! $+,)%! -3*+,*%,(! c! <)&'%38+D! %)e$8%)2)+3(! c!
<'$38+)!%)&'%38+D!c!<)9)%)+.)!f![1<POa'3C'=)%),\
K
/!
o 5)2V)%!-L*%)!TC'O&*6(!*+,!,),$.38V:)(U!*%)!+'3!*99).3),!V6!3L)!1<P!&*62)+3!(6(3)2!*+,!
(L'$:,!V)!.'::).3),!*(!+'%2*:/!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
H
!<)9)%)+.)B!C8%.$:*%!>JB!-.L),$:)!9'%!?2&:)2)+3*38'+!'9!#*62)+3!-6(3)2!;&,*3)(/!
J
!#%'=8,)%(!.*+!(3*%3!8+.:$,8+D!3L)!'V()%=*38'+(!8+!3L)!)O.:*82!'+!=':$+3*%6!V*(8(!&%8'%!3'!G.3!"@3L`!L'])=)%!*::!L)*:3L.*%)!)+38 38) ( !* %) !2*+,*3),!3'!
$38:8R)!3L)!'V()%=*38'+!9'%!V8::8+D!*+,!&*62)+3!&$%&'()(!*(!'9!G.3!"@3L!4M"4/!
K
!K!#%'=8,)%(!.*+!(3*%3!8+.:$,8+D!3L)!'V()%=*38'+(!8+!3L)!)O.:*82!'+!=':$+3*%6!V*(8(!&%8'%!3'!G.3!"@3L`!L'])=)%!*::!L) * :3 L . * %) !) + 3 838 ) (!* % ) !2*+,*3),!3'!
$38:8R)!3L)!'V()%=*38'+!9'%!V8::8+D!*+,!&*62)+3!&$%&'()(!*(!'9!G.3!"@3L!4M"4/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!20!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
o ?<O1<P(!*%)!,)&)+,)+3!'+!&%8+.8&*:!,8*D+'(8(!*+,!&%8+.8&*:!&%'.),$%)_!?<O1<P!()=)%836!28DL3!
V)!*99).3),!V6!3L)!().'+,*%6!,8*D+'(8(/!!
o ?+! 3L)! )=)+3! '9! ()=)%*:! &%'.),$%)
!
! V)8+D! &)%9'%2),! 8+! 3L)! (*2)! )+.'$+3)%`! 3L)! &%8+.8&*:!
&%'.),$%)!(L*::!V)!():).3!V*(),!'+!3L)!9'::']8+D!L8)%*%.L6
"M
B!
"/ 7L)! &%'.),$%)! &)%9'%2),! 9'%! ,)98+838=)! 3%)*32)+3_! %*3L)%! 3L*3! '+)! &)%9'%2),! 9'%!
,8*D+'(38.!'%!)W&:'%*3'%6!&$%&'()(!'%!]*(!+).)((*%6!3'!3*S)!.*%)!'9!*!.'2&:8.*38'+/!!!
4/ ?+!3L)!)=)+3!'9!3]'!'%!2'%)!3L)%*&)$38.!&%'.),$%)(`!3L)+!3L)!&%'.),$%)!2'(3!%):*3),!
3'!3L)!&%8+.8&*:!,8*D+'(8(/!!!
0/ ?+! 3L)! )=)+3! 3]'! '%! 2'%)! 3L)%*&)$38.! &%'.),$%)(! *%)! )e$*::6! %):*3),! 3'! 3L)! &%8+.8&*:!
,8*D+'(8(`!3L)+!3L)!&%'.),$%)!]83L!2'(3!%)('$%.)!8+3)+(836/!!!
o E,Q$,8.*38'+! '9! .:*82(! &*6*V:)! $(8+D! 3L)! ?<O1<P(! &%'(&).38=)! &*62)+3! (6(3)2! (L*::! V)! 8+!
.'2&:8*+.)!]83L!3L)!C:*82(!E,Q$,8.*38'+!*+,!#%)OE$3L'%8R*38'+!%$:)(!()3!8+!().38'+!@!'9!3L8(!
,'.$2)+3`! *+,! ^EE1! E,Q$,8.*38'+! -3*+,*%,! &$V:8(L),! 8+! 1).)2V)%! 4M"M/! h83L! 3L)!
9'::']8+D!1<P!(&).898.!*,Q$,8.*38'+!%$:)B!
! ?9! 3L)! &%8+.8&:)! ,8*D+'(8(! 8(! +'3! .'=)%),! .'+,838'+! $+,)%! 3L)! 8+($%*+.)! &: *+`! ?+($%*+.)!
.'2&*+8)(!(L*::!L*=)!3L)!%8DL3!3'!,)+6!3L)!)+38%)!.:*82/!
! ?9! 3L)! &%8+.8&:)! &%'.),$%)! 8(! +'3! .'=)%),/! ?+($%*+.)! .'2&*+8)(! .'$:,! )W.:$,)! 3L)! -)%=8.)`!
&%'.),$%)!'%!83)2`!*+,!&*6!$(8+D!3L)!%).*:.$:*3)!1<P/!!
! -).'+,*%6!,8*D+'(8(!.',8+D!(L*::!9'::']!CC-C!&$V:8(L),!%$:)(/!E..'%,8+D:6B!
o -).'+,*%6! ,8*D+'(8(T)(U! 89! %):*3)(! 3'! $+.'=)%),! .'+,838'+! V$ 3! L*( ! V)*%8+D! ' +! 3L)!
.$%%)+3!L'(&83*:!(3*6!(L*::!+'3!V)!)W.:$,),!9%'2!3L)!1<P!&*62)+3!
o #%'=8,)%(!(L*::!%)9%*8+!9%'2!.',8+D!*!().'+,*%6!,8*D+'(8(!T)(U!3L*3!%)9)%!3'!*+!)*%:8)%!
)&8(',)!3L*3!L*(!+'!V)*%8+D!'+!3L)!.$%%)+3!L'(&83*:!(3*6`!$+:)((!9'%!.L%'+8.!.'+,838'+(!
*+,!.'O2'%V8,838)(/!
o 18*D+'(8(!T)(U!+'3! ($ && '%3),!V6!.',),!()%=8.)(!(L*::!aG7!V)!)W.:$,),!V6!3L)!?+($%*+.)!
.'2&*+8)(! ,$%8+D! *,Q$,8.*38'+`! *(! ($.L! ,8*D+'(8(T)(U! 28DL3! L*=)! 8+9:$)+.)! '+! 3L)!
:)+D3L!'9!L'(&83*:!(3*6`!'%!8+.%)*(),!+$%(8+D!.*%)!*+,c'%!2'+83'%8+D/!^'])=)%`!.*+!V)!
9:*DD),!9'%!*$,83`!*+,!V)!($V Q).3!3'!%).'=)%6!89!.'+98%2),!3'!V)!]%'+D:6!.',),!V6!3L)!
2),8.*:!%).'%,!*$,83/!
o C'+98%2),!C',8+D!)%%'%(!(L*::!V)!%)&'%3),!3'!CC-C!9'%!*%V83%*38'+!%)=8)]!*+,!&'3)+38*:!
*$,83!.)%3898.*3)!.*+.)::*38'+!'9!3L)!9%)e$)+3!=8':*3'%(/!
4.4.2 Payment&Calculations&&
o #%8.)!N'%!Z*(8.!#%',$.3`!3L)!Base!Rate!is!AED!8,500;!the!Gap!is!AED!50,000!and!the!Marginal!
is! 60%.! N'%! *::! '3L)%! &%',$.3(`! Z*()! <*3)`! P*&! *+,! 5*%D8+*:! 2$(3! V)! +)D'38*3),! 8+!
*..'%,*+.)!]83L!3L)!3)%2(!'9!3L)!-3*+,*%,!#%'=8,)%!C'+3%*.3/!!
o ;+:)((!3L)!- &:8 3!'9!1<P(!&*62)+3!%$:)!*&&:8)(`!&*6)%(!*%)!:8*V:)!9'%!3L)!.'2&:)3)!1<P!Z*()!
#*62)+3!'+:6`!$+:)((!3L)!.*()!L83(!3L)!'$3:8)%B!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"M
!E(!,)98+),!8+!3L)!CC-C!C',8+D!5*+$* :!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!21!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
!
i. Base!Payment!
o 7L)!5*+,*3'%6!7*%899!:8(3(!3L)!%):*38=)!])8DL3(/!!7L)!)W*.3!V*()!&*62)+3!.*+!V)!.*:.$:*3),!V6!
2$:38&:68+D!3L)!V*()!%*3)!sWt`!3L)!%):*38=)!])8DL3! '9!3L)!1<P!T8+!>!,).82*:(U!*+,!%'$+,),!'99!
3'!3L)!9$::!EA1!T+'!,).82*:(U!$(8+D!3L)!9'::']8+D!9'%2$:*B!
!
Base!payment!=!Base!Rate!*!!Relative!Weight.!
ii. Outlier!Payment:!!
o G$3:8)%! &*62)+3! *.3(! *(! *! [(3'&O:'((\! 2)*($%)! 3'! &%'3).3! &%'=8,)%(! 9%'2! 8+.$%%8+D! :'(()(!
]L8:)!2*+*D8+D!.'2&:)W!.*()(!*+,!.*:.$:*3),!*(!9'::'](B!
!
Outlier!payment!=!(Cost!–!(Base!Payment!+!Gap))!*!Marginal.!
!
o C'(3!9'%!'$3:8)%!]8::!V)!)(3*V:8(L),!V6!$(8+D!3L)!5*+,*3'%6!7*%899!&%8.)(!%)D*%,:)((!'9!3L)!
&%',$.3`!*+,!3L)!.'(3!'9!3L)!^C#C-!*(!&%)=8'$(:6!,)98+),/!!
o -)%=8.)(!3L*3!.*+!V)!)W.:$,),!9%'2!3L)!1<P!c!1<P!'$3:8)%!&*62)+3!(L*::!V)!:8283),!3'B!
! C:*828+D!A%%'%(!*+,!,$&:8.*3)!.L*%D)(`!$(8+D!(82&:)!*+,!.'2&:)W! ),83(!*(!,)98+),!8+!
^EE1!*,Q$,8.*38'+!(3*+,*%,/!
! [5),8.*::6!82&'((8V:)\!.L*%D)(B!()%=8.)(!3L*3!.'$:,+b3!L*=)!V))+!&%'=8,),!,$)!3'B!
o #*38)+3!D)+,)%!%)(3%8.38'+/!!
o #*38)+3!*D)!%)(3%8.38'+/!
o #*38)+3!&%)=8'$(!2),8.*:!L8(3'%6/!
! a'3O.'=)%),!83)2!$+,)%!3L)!8+($%*+.)!&:*+/!
!
iii. Split!of!DRGs!payment!for!encounters!involving!more!than!one!payer.!
o <$:)(!8+.:$,),!8+!3L8(!().38'+!(L*::!*&&:6!8+!3L)!)=)+3!'9B!
! ?+&*38)+3!)+.'$+3)%!3L*3!)W3)+,(!V)6'+,!3L)!)W&8%6!,*3)!'9!3L)!&':8.6`!'%!a)]OV'%+!
8+O&*38)+3! )+.'$+ 3)%! 3L*3! )W3)+,(! V)6'+,! '+)! 2'+3L! .'=)%*D)! &)%8',! 3L%'$DL! 3L)!
2'3L)%b(!8+($%*+.)`!*+,!]L)%)!!2'%)!3L*+!'+)!&*6)%!8(!8+=':=),! 8+ !%)82V$%()2)+3!' 9!
3L)!.'(3!'9!*!(8+D:)!8+&*38)+3!)+.'$+3)%/!E+,!!
! <)82V$%()2)+3!'9!.'(3!'9!3L)!2)2V)%(b!3%)*32)+3!8(!8+!*..'%,*+.)!]83L!3L)!?<O1<P!
&*62)+3!(6(3)2/!
o -8+D:)!E,28((8'+!8(!.'+(8,)%),!*!(8+D:)!)+.'$+3)%!3L$(!(L*::!V)!%)82V$%(),!*(!(8+D:)!1<P!
&*62)+3!9'%!3L)!)+38%)!(3*6`!8%%)(&).38=)!'9!+$2V)%!'9!,*6b(!.'=)%*D)!:8283*38'+/!!
o N'%!a)]V'%+!.*()(B!
! !7L)!.'(3!'9!3L)!a)]V'%+!3%)*32)+3!8(!3'!V)!V8::),!()&*%*3):6!9%'2!3L)!2'3L)%b(!V8::`!
V$3!$(8+D!3L)!2'3L)%b(!8+($%*+.)!.'=)%*D)/!
! C:*828+D! 9'%! 3L)!2'3L)%! 3%)*32)+3!]8::!V)! $(8+D!3L)!2'3L)%b(! 8+($%*+.)!,)3*8: (! *+,!
2'3L)%!2)2V)%!?1/!
! C:*828+D! 9'%! 3L)! +)]V'%+! 3%)*32)+3! ]8::! V)! $(8+D! 3L)! 2'3L)%b(! 8+($%*+.)! ,)3*8:(_!
8+($%*+.)! .*%%8)%! *+,! 8+($%*+.)! V)+)983(`! Z;7!$(8+D! 3L)! +)]V'%+b(! $+8e$)! 2)2V)%!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!22!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
?1/! a)]V'%+b(! 2)2V)%! ?1(! T3)2&'%*%6! '%! &)%2*+)+3U! *%)! 3'! V)! 2*,)! *=*8:*V:)! V6!
3L)!&*6)%(!8+!*!%)*('+*V:)!382)9%*2)!9%'2!3L)!382)!3L)!%)e$)(3!9'%!3L)!2)2V)%!?1!8(!
8+838*3),`!V6!3L)!L)*:3L.*%)!&%'=8,)%/!
o <)82V$%()2)+3!9'%!($.L!)+.'$+3)%!(L*::!V)!8+!*..'%,*+.)!]83L!3L)!9'::']8+D!%$:)(_!
! Medical! Cases! (IM);! 8%%)(&).38=)! '9! 3L)! Y)+D3L! '9! -3*6! TYG-U/! #*6)%! "! ]8::! V)!
%)(&'+(8V:)!9'%!3L)!3'3*:!1<P!#*62)+3!
! Surgical!Cases!(IP)!;!
o ?9!3L)!($%D)%6!]*(!&)%9'%2),!]83L8+!3L)!#*6)%!"!.'=)%*D)!&)%8',!*+,!+'!($V()e$)+3!
($%D)%8)(!3*S)+!&:*.)! &'(3! 5)2V)%b(! ?+($%*+.)!#':8.6!AW&8%6! 1*3)_! #*6)%! "!]8::!V)!
%)(&'+(8V:)!9'%!3L)!7'3*:!1<P!#*62)+3/!
o ?9! 3L)! ($%D)%6! ]*(! &)%9'%2),! *93)%! 3L)! 5)2V)%b(! ?+($%*+.)! #':8.6! AW&8%6! 1*3)`! 3L)!
&*62)+3!(&:83!'9!($.L!)+.'$+3)%!(L*::!V)!,)3)%28+),!*(!9'::'](_!
!
Payer!1!Responsibility!=!!
!!!!!!!!!!!!!!Total!DRG!Payment*(X/Y)+!(((1-X/Y))*!Total!DRG!Payment)*30%)!
Payer!2!Responsibility=!!
!!!!!!!!!!!!!!Total!DRG!Payment-!Payer!1!Responsibility!
7'3*:!1<P!#*62)+3!!!!f!1<P!Z*()!#*62)+3!o!G$3:8)%!
j!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!f!a$2V)%!'9!1*6(!.'=)%),!V6!3L)!#*6)%!"!
u!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!f!7'3*:!+$2V)%!'9!,*6!'9!3L)!A+.'$+3)%!TE,28((8'+U!
!
&
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!23!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
5 Adjudication&and&PreKauthorizations&Rules&
5.1 General&Rules&&
o ^EE1! ^)*:3L! ?+($%*+.)! E,Q$,8.*38'+! -3*+,*%,! L*(! )(3*V:8(L),! *+,! 2*+,*3)(! 3L)! C:*82(!
E,Q$,8.*38'+! #%'.)((! *+,! <$:)(! 9'%! L)*:3L! 8+($%*+.)! %)82V$%()2)+3! 8+! 3L)! )28%*3)! '9!
EV$! 1L*V8/! ! E+,! *&&:8)(! 3'! *::! #*6)%(! *+,! #%'=8,)%(! T3'D)3L)%B! [^)*:3L.*%)! A+3838)(\U!
*&&%'=),!V6!^EE1!3'!&*%38.8&*3)!8+!3L)!^)*:3L!8+($%*+.)!(.L)2)!'9!EV$!1L*V8/!!
o ^EE1! ^)*:3L! ?+($%*+.)! E,Q$,8.*38'+! -3*+,*%,! 8(! *=*8:*V:)! *3! ^EE1! ])V(83)! ]]]/L**,/*)! `!
#':8.8)(!*+,!C8%.$:*%(!-).38'+B!<)9)%)+.)!^-NcCEc"/M`!E&&%'=*:!1*3)!1).c4M"M/!
5.2 Medically&Unlikely&Edit&(MUE)
11
&
o 5),8.*::6!;+:8S):6!A,83!T5;AU`!,)98+)(!3L)!2*W82$2!$+83(!'9!()%=8.)! 3L*3!.*+!V)!&%'=8,),!3'!
*!(8+D:)!V)+)98.8*%6!'+! *!(8+D:)!,*3)!'9!()%=8.)!9'%!*!D8=)+!^C#C-!'%!C#7!.',)`!2*+6!'9!
]L8.L!*%)!V*(),!'+!2),8.*:!*+,!*+*3'28.*:!:8283*38'+(/!
o 7*V:)!"!8::$(3%*3)(!L']!5;A(!*%)!,)(.%8V),/!?+!3L8(!)W*2&:)`!C#7!>>KHM`!:*&*%'(.'&8.!($%D8.*:!
*&&)+,).3'26`!L *(! *+! 5;A! '9!"`! 8+,8.*38+D! 3L8(! ()%=8.)!2*6! '+:6! V)!V8::),!9'%! *! (8+D:)!
&*38)+3!'+.)!'+!*!(8+D:)!,*3)!'9!()%=8.)/!!
Table 1: Example MUE
CPT
Code
Descriptor
MUE Edit (maximum frequency of
delivery in a single day)
44970
laproscopic, surgical, appendectomy
1
!
o a'3! *::! ^C#C-! '%! C#7! .',)(! L*=)! *+! 5;A! *+,! 3L$(! 3L)! &$V:8.:6! *=*8:*V:)! 5;A(! 2*6! +'3!
+).)((*%8:6!V)!.'2&%)L)+(8=)/!
o E! 3*V:)! '9! 5;A(! 8(! 8+.:$,),! *(! *! ($&&:)2)+3*:! :8(3! 8+! *,,838'+! 3'! 3L)! 5*+,*3'%6! 7*%899!
#%8.):8(3!c!7*V!5;A/!!
o ?+($%*+.)! .'2&*+8)(! *+,! #%'=8,)%(! '&3! 3'! $38:8R)! 3L)! 5;A! 9'%! ,)3)%28+*38'+! '9!
8+*&&%'&%8*3)! $38:8R*38'+! c! *,Q$,8.*38'+! &$%&'()(`! 8+! ($.L! .*()! .:)*%! 8+,8.*38'+! '9!
$38:8R*38'+!'9!5;A!]8::!L*=)!3'!V)!(3*3),!8+!3L)!#%'=8,)%!5*+$*:!().38'+!'9!3L)!-3*+,*%,!
#%'=8,)%!C'+3%*.3/!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
""
!4M""!5;AB!C5-!])V(83)!L33&Bcc]]]/.2(/D'=ca*38'+*:C'%%).3C',?+83A,cMJv5;A/*(&!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!24!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
&
5.3 Abu&Dhabi&Insurers&Simple&Edits.&
o -82&:)!A,83(!*%)!%)e$8%),!3'!V)!(L*%),!):).3%'+8.*::6!]83L!^EE1!*+,!.'+3%*.3),!&%'=8,)%(!'+!
*+! '+D'8 +D! V*(8(/! 7'! %)(&).3! 3L)! .'22)%.8*:! .'+98,)+38*:836! ' 9! 3L)()! ),83(! =8(O*O=8(! '3L)%!
&*6)%(`!^EE1!$+,)%3*S)(!+'3!3'!(L*%)!3L)()!A,83(!]83L!'3L)%!#*6)%(c#%'=8,)%(!8+!3L)8%!+*38=)!
*33%8V$3),!9'%2/!!
o N'::']8+D!8(!3L)!:8(38+D!'9!3L)!2'(3!.'22'+:6!$(),!(82&:)!),83(!$(),!8+!3L)!A28%*3)!'9!EV$!
1L*V8B!
!
(Reserved!for!Future!Use)!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!25!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
Appendix&A&–&Service&Codes&List&
Code&
Code&Short&Description&
Code&Long&Description&
1. Accommodation&
);>J73;$%=6;B$526;>$9:;$<33=KK=6<97=2$B;397=2$<>;F&
L $'2345B7J;$=@$>==K$3:<>8;M$>=5972;$25>B728$<26$K;673<4$B5C;>J7B7=2M$3<>;$;N57CK;29$<26$B?B9;KB$
BC;37@73$9=$<$BC;37<4$>==K$9?C;M$<26$<44$79;KB$O:73:$6=$2=9$:<J;$<$J<476$%A-$=>$3=6;D$"26$&
L 1P345B7J;$ =@$ 1J<45<97=2$ <26$ (<2<8;K;29M$ 2=2L>=5972;$ 25>B728$ <26$ K;673<4$ 3:<>8;BM$ =C;><97=2$
>==KM$ <44$ 9:;><C7;B$ Q723456728$ >;BC7><9=>?$ 9:;><C?M$ <44$ C:?B7=9:;><C?M$ 259>797=2<4$ 9:;><C?$ ;93RM$
6>58BM$ 67<82=B973$ 9;B9M$ B5>8;=2$ <26$ <2;B9:;97B9$ 3:<>8;BM$ <26$ K;673<4$ B5CC47;B$ 524;BB$ BC;37@7;6$
=9:;>O7B;D&
1.1. Room&and&Board&
ISLHI&
-$83)!
1*8:6!<''2!*+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *!(8+D:)!%''2!T9'%!3L)!&*38)+3U!&:$(!
'+)!L*::!T9'%!)+3)%3*8+8+D!D$)(3(U`!)*.L!&%'=8,),!]83L!*!()&*%*3)!*+,!
9$::6!*..)((8V:)!V*3L%''2!*+,!8+.:$(8=)!'9!7 i `!9%8,D)!*+,!()*38+Db(!9'%!
=8(83'%(/! #*38)+3! %''2! 8(! 8+.:$(8=)! '9! *! 9$::6! *$3'2*3),! ):).3%8.! V),`!
*,)e$*3)! (3'%*D)! (&*.)! 9'%! &*38)+3w(! &)%('+*:! V):'+D8+D(`! (&).8*:!
3*V:)!9' %!&*38)+3!9' ', `!2),8.*:!D*()(`!=*.$$2 `!*8%!*+, !($.38'+!*(!])::!
*(! '3L)%! 9)*3$%)(! *(('.8*3),! ]83L! V), (8,)! *+,c'%! 2'V8:)! .L*%38+D`!
+$%()! ()%=)%! *2)+838)(`! *..)((! 3'! *! &%8=*3)! &L'+)! *+,! 2),8.*:!
(&).8*:36!V*(),!.'29'%3/!!
ISLHG&
i?#!<''2!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *! (8+D:)! %''2! ]83L! *! (8+D:)! 9$::6!
*..)((8V:)! V *3L%''2! *..'2& *+8),! ]83L! )W.:$(8=)! 2)*($%)2)+3(! 9'%!
28+82*:! ,8(3$%V*+.)(/! ?+.:$(8=)! '9! *! 9$::6! *$3'2*3),! ! ):).3%8.! V),`!
*,)e$*3)!(3'%*D)!(&*.)!9'%!&*38)+3!&)%('+*:!V):'+D8+D(`!(&).8*:!3*V :)!
9'%! & *38) +3! 9'',`! 2),8.*:! D*()(`! =*.$$2 `! *8%! *+, ! ($.38'+! * (! ])::! *(!
'3L)%!9)*3$%)(!*(('.8*3),!]83L!V),(8,)!*+,c'%!2'V8:)!.L*%38+D!`! +$%()!
()%=)%! *2 )+838)(! `! *..)((! 3'! * ! &%8=*3)! &L '+)`! 7i`! 9%8,D)! *+,! ! (*:''+!
.L*8%(!!9'%!=8(83'%(/!!!!
ISLHT&
N8%(3!C:*((!<''2!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *! (8+D:)! %''2! ]83L! *! (8+D:)! 9$::6!
*..)((8V:)! V *3L%''2! *..'2& *+8),! ]83L! )W.:$(8=)! 2)*($%)2)+3(! 9'%!
28+82*:! ,8(3$%V*+.)(/! ?+.:$(8=)! '9! *! 9$::6! *$3'2*3),! ! ):).3%8.! V),`!
*,)e$*3)!(3'%*D)!(&*.)!9'%!&*38)+3!&)%('+*:!V):'+D8+D(`!(&).8*:!3*V:)!
9'%! & *38) +3! 9'',`! 2),8.*:! D*()(`! =*.$$2 `! *8%! *+, ! ($.38'+! * (! ])::! *(!
'3L)%!9)*3$%)(!*(('.8*3),!]83L!V),(8,)!*+,c'%!2'V8:)!.L*%38+D!`! +$%()!
()%=)%! *2)+838)(! `! *..)((! 3' ! *! &%8=*3)! &L'+)`! 7i`! 9%8,D)! *+,! +'%2*:!
.L*8%(!()*38+D!*%%*+D)2)+3!9'%!=8(83'%(/!!!!
ISLHU&
-L*%),!<''2!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *! (8+D:)! %''2! ]83L! *! (8+D:)! 9$::6!
*..)((8V:)! V*3L%''2! *+,! *..'22 ',*38+D! 4! (8+D:)! &*38)+3! V),(/!
#%8=*.6! '9! )*.L! V),! *%)*! 8(! 2 *8+3*8+),! V6! *! ()D%)D*38+D! (.%))+! '%!
.$%3*8+! *+,! 8(! 8+.:$(8=)! '9! *! 9$::6! *$3'2*3),! ):).3%8.! V),`! *,)e$*3)!
(3'%*D)! (&*.)! 9'%! 3L)! &*38)+3(! &)%(' +*:! V):'+D8+D(`! (&).8*:! 3*V:)! 9'%!
&*38)+3!9'',`!2),8.*:!D*()(`!=*.$$2`!*8%!*+,!($.38'+!*(!])::!*(!'3L)%!
9)*3$%)(!* ((' .8*3) , ! ] 83L ! V ), (8, )!*+,c'%! 2 'V 8:)!.L*%38+D`!+$%() ! () %=)%!
*2)+838)(! *+,! *..)((! 3'! *! &%8=*3)! &L'+)`! 7i! 9%8,D)! *+,! ()*38+D!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!26!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
*%%*+D)2)+3!9'%!=8(83'%(/!!
!
ISLHV&
h*%,!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *! (8+D:)! V),! 8+! *! %''2!
*..'22',*38+D! 3L%))! &*38)+3(! '%! 2'%)/! #%8=*.6!'9! )*.L! V),! *%)*! 8(!
2*8+3*8+),! V6! *! ()D%)D*38+D! (.%))+! '%! .$%3*8+! *+ ,! 8(! 8+.:$(8=)! '9!
*,)e$*3)!(3'%*D)!(&*.)!9'%!3L)!&*38)+3(!&)%('+*:!V):'+D8+D(`!(&).8*:!
3*V:)!9' %!&*38)+3!9' ', `!2),8.*:!D*()(`!=*.$$2 `!*8%!*+, !($.38'+!*(!])::!
*(! '3L)%! 9)*3$%)(! *(('.8*3),! ]83L! V), (8,)! *+,c'%! 2'V8:)! .L*%38+D`!
+$%()! ()%=)%! *2)+838)(! *+,! *..)((! 3'! *! &%8=*3)! &L'+)! *+,! ()*38+D!
*%%*+D)2)+3!9'%!=8(83'%(/!
ISLHW&
<'6*:!-$83)!
1*8:6!<''2!*+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *!(8+D:)!%''2!T9'%!3L)!&*38)+3U!&:$(!
"! '%! 2'%)! %''2(! T9'%! D$)(3(U`! &%'=8,),! ]83L! 4! '%! 2 '%)! ()&*%*3)!
V*3L%''2(/!!?+.:$(8=)!'9!*::!&' (( 8V:) ! 83)2(! 9'%!:$W$%6!*+,!*::!& ' ((8V :) !
2)*($%)2)+3(!3*S)+!9'%!&%8=*.6!*+,!)W.:$(8=836/!
#*38)+3!%''2!8(!8+.:$(8=)!'9!*!9$::6!*$3'2*3),!):).3%8.!V),`!*,)e $*3)!
(3'%*D)!(&*.)!9'%!&)%('+*:!V):'+D8+D(`!(&).8*:!3*V:)!9'%!&*38)+3!9'' ,`!
2),8.*:! D*()(`! =*.$ $2 `! *8%! *+,! ($.38'+! *(! ])::! *(! '3L)%! 9)*3$%)(!
*(('.8*3),! ]83L! V ),(8,)! *+,c'%! 2'V8:)! .L*%38+D`! +$%()! ()%=)%!
*2)+838)(!*+,!*..)((!3'!*!&%8=*3)!&L'+)/!!
ISLIH&
?(':*38'+!< ' ' 2!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! *! (8+D:)! V),! 8+! *! %''2!
*..'22',*38+D! '+)! &*38)+3! '%! 2'%)/! N$::6! )e$8&&),! 3'! &%)=)+3! 3L)!
(&%)*,! ' 9!*+!8+9).38'$(! *D)+ 3!9%'2!*+! 8+9).3), !'%!.':'+8R),! & *38)+3!3'!
($(.)&38V:)! &)%('+(/! ?+.:$(8=)! '9! *::! '9! &%'3).38=)! V*%%8)%(! *+,!
2).L*+8.*:!2)*($%)2)+3(!3*S)+!9'%!2*8+3*8+8+D!8(':*38'+/!
ISLHX&
#%8=*3)!<''2!!1):$W)!
<)38%),!
ISLHY&
#%8=*3)!<''2!-3*+,*%,!!-$83)!
<)38%),!
1.2. Special&Care&
GY&
-&).8*:!C*%)!;+83!T-C;U!'%!E,$:3!-&).8*:OC*%)!
;+83!TE-C;U!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! 3L)! V),! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),!
*,$:3!&*38)+3!]83L!*!+)),!9'%!)W3%*!L):&!V$3!+'3!.%838.*::6!8::/!!!
TH&
-&).8*:!C*%)!Z*V6!;+83!T-CZ;U!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! 3L)! V),! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),!
+)'+*3)! &*38)+3! TM! 3'! 0M! ,*6(! '9! *D)U! ]L'! 8(! +'3! &%)2*3$%)! '%!
.%838.*::6!8::!V$3!]83L!*!+)),!9'%!)W3%*!L):&/!!
1.3. Nursery&
TG&
a$%()%6!O!P)+)%*:!C:*((898.*38'+ !
1*8:6!<''2!*+,!Z'*%,!.L*%D)(!9'%!*!%)D8(3)%),!L)*:3L6!+)'+*3)!TM!3'!
0M!,*6(!'9!*D)U`!]L'! 8+.$%(!'=)%+8DL3!(3*6!9'%!, *8:6!%''2! *+,! V'*%,! 8+!
*!L'(&83*:!+$%()%6/!!
1.4. &Intensive&Care&
GS&
?+3)+(8=)!C * %) !; + 83 !T?C ; U!
!
!
1*8:6!<''2! *+,! Z'*%,!.L*%D)(!9'%!3L)!V),!'..$&8),!V6!*!%)D8(3)%),!
&*38)+3!%)e$8%8+D!8+3)+(8=)!2),8.*:!.*%)!8+!*+!?+3)+(8=)!.*%)!$+83/!!
GSLHI&
C'%'+*%6!C*%)!;+83!TCC;U!
!
1*8:6!<''2! *+,! Z'*%,!.L*%D)(!9'%!3L)!V),!'..$&8),!V6!*!%)D8(3)%),!
&*38)+3! %)e$8%8+D! 8+3)+(8=)! .*%,8*.! 2),8.*:! .*%)! 8+! *! .'%'+*%6! .*%)!
$+83/!!
GX&
a)'+*3*:!?+3)+(8=)!C*%)!;+83!Ta?C;U!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! 9'%! 3L)! V),! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),!
&%)2*3$%)!*+,c'%!.%838.*::6!8::!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M! ,*6(U! %)e$8%8+D!
8+3)+(8=)!2),8.*:!.*%)!8+ !* + !?+ 3)+ ( 8=) !.* %) !$ + 83/!!
TI&
#),8*3%8.!8+3)+(8=)!.*%)!;+83!T#?C;U!
1*8:6! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)(! ! 9'%! 3L)! V),! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),!!
&),8*3%8.! &*38)+3! T"! 2'+3L! 3'! "@! 6)*%(! '9! *D)U! %)e$8%8+D! 8+3)+(8=)!
2),8.*:!.*%)!8+!*+!?+3)+(8=)!.*%)!$+83/!!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!27!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
1.5. Other&Rooms&
ISLGI&
A2)%D)+.6!<''2!O!^'$%:6!<*3)!
^'$%:6! %*3)! 9'%! 3L)! V),! c! %''2! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),! &*38)+3! 8+! *!
L'(&83*:!'%!.:8+8.`!(3*99),!*+,!)e$8&&),!3'!&%'=8,)!)2)%D)+.6!.*%)!3'!
&*38)+3!%)e$8%8+D!822),8*3)!2),8.*:!3%)*32)+3/!!
ISLGG&
-L'%3!-3*6!<''2!O!^'$%:6!<*3)!
^'$%:6! %*3)!9'%! 3L)!V),!c!%''2!'..$&8),!V6!%)D8(3)%),!&*38)+3!]L'!8(!
2),8.*::6! )W&).3),! 3'! %)2*8+! .'+98+),! 9'%! :)((! 3L *+ ! F! L '$ %( `! *+,!
)e$8&&),! ] 83L! '+)! '%! 2'%)! V),(_! 8+! *! &*38)+3! .*%)! $+83! ! 9'%! 3L)!
&$%&'()!'9!B!
8/ E(()((2)+3`!)W*28+*38'+`!2'+83'%8+D!&$%&'()(/!!
88/ N'%!3%)*32)+3(!'%!3L)%*& 6!%)e$8%8+D!(&).8*:!)e$8&2)+3`!($.L!
*(! %)2'=8+D! ($3$%)(`! ,%*8+8+D! *! L)2 *3'2*`! &*.S8+D! *!
]'$+,`!'%!&)%9'%28+D!*+!)W*28+*38'+/!!
ISLGT&
<).'=)%6!<''2!O!^'$%:6!<*3)!
^'$%:6! %*3)! 9'%! 3L)! V),! c! %''2! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),! &*38)+3!
)e$8&&),! ]83L! '+)! '%! 2'%)! V),(_! 8+! *! &*38)+3! .*%)! $+83! ]L8.L! 8(!
,)(8D+*3),!9'%!2'+83'%8+D!&'(3O($%D)%6!'%!&'(3!*+)(3L)(8*!&*38)+3(/!!
ISLGU&
-L'%3!-3*6!O!1*8:6!<*3)!
1*8:6! %*3)! 9'%! 3L)! V),! c! %''2! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),! &*38)+3! 9'%!
*(()((2)+3`! )W*2 8+*38'+`! 2'+83'%8+D`! 3L)%*&6! '%! a'+O8+=*(8=)! c!
28+'%!& %' . ), $ % )!9' %!*!%)D8(3)%),!&*38)+3B!
O 5),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!:)((!3L*+!F!L'$%(_!
O ?+!*!1* 6!C*%)!c!1*6!-3*6!!().38'+!'9!3L)!9*.8:836`!'%!*!&*3 8)+ 3 !
.*%)!$+83!)e$8&&),!]83L!'+)!'%!2'%)!V),(_!
O <)D*%,:)((!'9!3L)!L'$%!'9!*,28((8'+`!*+,!)=)+!89!3L)!&*38)+3!
%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836!&* (3!2 8,+ 8DL 3/!
!
ISLGV&
1*6!-3*6!T1*6!.*%)U!O!1*8:6!<*3)!
!
1*8:6! %*3)! 9'%! 3L)! V),! c! %''2! '..$&8),! V6! %)D8(3)%),! &*38)+3! 9'%!
*(()((2)+3`!)W*28+*38'+`!2'+83'%8+D`!3L)%*&6`!!&%'.),$%)!' %!($%D)%6!
T2*Q'%!'%!28+ '%U! 9' %! *!%)D8(3)%),!&*38)+3B!
O 5),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!F!3'!"4!L'$%(_!
O ?+!*!1* 6!C*%)!c!1*6!-3*6!!().38'+!'9!3L)!9*.8:836`!'%!*!&*3 8)+ 3 !
.*%)!$+83!)e$8&&),!]83L!'+)!'%!2'%)!V),(_!
O <)D*%,:)((!'9!3L)!L'$%!'9!*,28((8'+`!*+,!)=)+!89!3L)!&*38)+3!
%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836 !& * (3!28,+8DL3/!
!
&
!
!
Code&
C',)!-L'%3!1)(.%8&38'+!
C',)!Y'+D!1)(.%8&38'+!
2. PerKdiems&
0;@;>$9=$B;397=2$UDT$=@$9:;$%4<7KB$<26$"6Z5673<97=2$054;B$@=>$9:;$B;>J73;$723456;6$72$9:;$A;67;K$3=6;BD&
2.1&Room&and&Board&
I&
h*%,!'%!-L*%),!<''2!O!1*8:6!<*3)!T1*6!"!3'!0U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)! T*(!,)98+),!8+!3L)!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!3L%))!,*6(!'%!
:)((! ' 9! L'(&83* :! .'+98+) 2 ) + 3! 8+! h*%,! '%! -L* %) , ! <''2 /! h*%,! '%!
-L*%),! <''2 ! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! *..'22',*38'+! ().38'+`!
-)%=8.)!.',)):VT8I)*'0):VT8W/!!
G&
h*%,!'%!-L*%),!<''2!O!1*8:6!<*3)!T1*6!>!3'!JU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!9'$%!3'!)8DL3! , *6 (!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! 8+! h*%,! '%! -L*%),! <''2/! h*%,! '%! -L*%),!
<''2!!!!(&).898.*38'+(!*%)!*(!,)98+),! *..'22 ',*38'+!().38'+`! -)%=8.)!
.',)):VT8I)*'0):VT8W/!
T&
h*%,!'%!-L*%),! <''2! O !1*8:6!<*3)!!T1*6!J! !*+,!
2'%)U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! )8DL3! '%! 2'%)!
,*6(! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! 8+! h*%,! '%! -L*%),! <''2/! h*%,! '%!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!28!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
-L*%),!<''2!! !!(&).898.*38'+(! *%)!*(! , )98+),!*..'2 2',*38'+!().38'+`!
-)%=8.)!.',)):VT8I)*'0):VT8W/!
TLHI&
#)%!18)2!<''2!<*3)!,899)%)+.)!O!1*8:6!<*3)!!!O!
-$83)!
1*8:6! %''2!%*3)!,899)%)+.)! V)3]))+!h*%,!'%!-L*%),!<''2`!*+,!-$83)!
%''2/!!
O -83$*38'+*:!.',)B!'+:6!V8::*V:)!]83L!-)%=8.)!C',)(!"`4!*+,!0/!
O C',)! 8(! 8+.:$(8=)! '+:6! '9! 3L)! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)!
,899)%)+.)! 9'%! *! -$83)! <''2 `! *(! ,)98+),! 8+! E..'22',*38'+!
().38'+`!-)%=8.)!.',)):VT8:/!!
TLHG&
#)%! 18)2! <''2! <*3)!,899)%)+.)!O! 1*8:6! <*3)!! O!
i?#!<''2!
1*8:6! %''2! %*3)! ,899)%)+.)! V)3]))+! h*%,! '%! -L*%),! <''2! *+,! i?#!
<''2/!!
O -83$*38'+*:!.',)B!'+:6!V8::*V:)!]83L!-)%=8.)!C',)(!"`4!*+,!0/!
O C',)! 8(! 8+.:$(8=)! '+:6! '9! 3L)! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)!
,899)%)+.)! 9'%! *! i?#! <''2`! *(! ,)98+),! 8+! E..'22 ',*38'+!
().38'+`!-)%=8.)!.',)):VT87/!
TLHT&
#)%!18)2!<''2!<*3)!,899)%)+.)!O!1*8:6!<*3)!!!O!
N8%(3!C:*((!<''2!
1*8:6!%''2! %*3) ! ,899 )%) + . )! V )3]))+! h*%, ! '% ! -L * %) ,! < ' ' 2!*+,! N8%(3!
C:*((!<''2/!!
O -83$*38'+*:!.',)B!'+:6!V8::*V:)!]83L!-)%=8.)!C',)(!"`4!*+,!0/!
O C',)! 8(! 8+.:$(8=)! '+:6! '9! 3L)! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)!
,899)%)+.)! 9'%! *! N8%(3! C:*((! <''2`! *(! ,)98+),! 8+!
E..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)):VT8J/!
TLHW&
#)%!18)2!<''2!<*3)!,899)%)+.)!O!1*8:6! <*3)!!!!O!
<'6*:!-$83)!
1*8:6! %''2!%*3)!,899)%)+.)!V)3]))+!h*%,!'%!-L*%),!<''2!*+,!<'6*:!
<''2/!!
O -83$*38'+*:!.',)B!'+:6!V8::*V:)!]83L!-)%=8.)!C',)(!"`4!*+,!0/!
O C',)! 8(! 8+.:$(8=)! '+:6! '9! 3L)! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)!
,899)%)+.)!9'%! *! <'6*:!<''2`! *(! ,)98+),! 8+! E..'22 ',*38'+!
().38'+`!-)%=8.)!.',)):VT8R/!
TLIH&
#)%! 18)2! <''2! <*3)!,899)%)+.)!O! 1*8:6! <*3)!! O!
?(':*38'+!< ' ' 2!
1*8:6! %''2! %*3)! ,899)%)+.)! V)3]))+! h*%,! '%! -L*%),! <''2! *+,! *+!
?(':*38'+!< ' ' 2/!!
O -83$*38'+*:!.',)B!'+:6!V8::*V:)!]83L!-)%=8.)!C', )(!"`4 !*+,!0 / !
O C',)! 8(! 8+.:$(8=)! '+:6! '9! 3L)! <''2! *+,! Z'*%,! .L*%D)!
,899)%)+.)!9'%! *! <'6*:!<''2`! *(! ,)98+),! 8+! E..'22 ',*38'+!
().38'+`!-)%=8.)!.',)):VT:8/!
ISLIS&
#)%!18)2!O!C*3)D'%6!"H!
<)38%),!C',)!
ISLIX&
#)%!18)2!O!C*3)D'%6!"J!
<)38%),!C',)!
ISLIY&
#)%!18)2!O!C*3)D'%6!"K!
<)38%),!C',)!
ISLGH&
#)%!18)2!O!C*3)D'%6!4M!
<)38%),!C',)!
2.2&Intensive&Care&
V&
a?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!"!3'!HU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6!'+)!3'!()=)+!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! &%)2*3$%)! *+,c'%! .%838.*::6! 8::!
+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!,*6(!'9!*D)U!8+!a)'+*3*:!?+3)+(8=)!C*%)!;+83!
Ta?C;U/!a?C;!(&) .898.*38' +( !*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!
-)%=8.)!.',))7?/!!
W&
a?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!J!3'!">U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8= ) ! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %* 3)! 9'%! ,* 6! )8DL3! 3'!
9'$%3))+! '9! L '(& 83*:! .' + 98+) 2 ) +3! ' 9! %)D 8(3)%) ,! & %)2*3$%)! *+,c'%!
.%838.*::6!8::!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0 M! ,* 6(! '9!*D)U!8+!a )'+* 3*:! ?+3)+(8=)!
C*%)! ;+83! Ta?C;U/! a?C;! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))7?/!
S&
a?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!"@!3'!4"U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %* 3)! 9'%! ,*6! 9893)) +! 3'!
3])+36! '+)! '9! L'(&83*:! .'+98+) 2 )+ 3! '9! %)D8(3)%),! &%)2*3$%)! *+,c'%!
.%838.*::6!8::!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0 M! , *6(! '9! *D)U!8+! a )'+*3*:!?+3)+(8=)!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!29!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
C*%)! ;+83! Ta?C;U/! a?C;! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))7?/!
X&
a?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!44!*+,!2'%)U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6 !3] )+ 36!3] ' !3' !
,8(.L*%D)! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! &%)2*3$%)! *+,c'%!
.%838.*::6!8::!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0 M! ,* 6(! '9!*D)U!8+!a )'+* 3*:! ?+3)+(8=)!
C*%)! ;+83! Ta?C;U/! a?C;! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))7?/!
!
ISLHS&
#?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!"!3'!HU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6!'+)!3'!()=)+!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! &%)2*3$%)! *+,c'%! .%838.*::6! 8::!
&),8*3%8.! &*38)+3! T"! 2'+3L! 3'! ! "@! 6)*%(! '9! *D)U! 8+! -&).8*:! #),8*3%8.!
?+3)+(8=)! C*%)! ;+83! T# ?C ; U/ ! # ?C ; ! ( & ) .898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))J:/!!
ISLHSL
HI&
#?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!J!3'!">U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0 U! %*3)! 9'%! ,*6! )8D L3! 3'!
9'$%3))+! ' 9! L'(&83*:! .'+98+)2 )+ 3! '9! %)D8(3)%) , ! *+,! .%838.* ::6! 8::!
&),8*3%8.! &*3 8)+ 3! T"! 2'+3L! 3'! ! "@! 6)*%(! '9! *D ) U! 8+! -&).8*:! #),8*3%8.!
?+3)+(8=)! C*%)! ;+83! T# ?C ; U/ ! # ?C ; ! ( & ) .89 8.* 38' + ( ! * %) ! * ( ! , ) 98+ ) , ! 8+ !
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))J:/!
ISLHSL
HG&
#?C;!O!1*8:6!<*3)!T1*6!"@!3'!4"U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ,*6! 9893))+! 3' !
3])+36! '+)! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *+,! .%838.*::6! 8::!
&),8*3%8.! &*38)+3! T"! 2'+3L! 3'! "@! 6)*%(! '9! *D)U! 8+! -&).8*:! #),8*3%8.!
?+3)+(8=)! C*%)! ;+ 83 ! Ta?C;U/! a ?C ; ! (&).898.*38'+ ( ! *%)! *(! , ) 98+ ) , ! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))J:/!
ISLHSL
HT&
#?C;!O!1*8:6!<*3)!!T1*6!44!*+,!2'%)U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U! %*3)!9'%!,*6!3])+36!3]'!
*+,! 2'%)! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *+,! .%838.*::6! 8::!
&),8*3%8.! &*38)+3! T"! 2'+3L! 3'! "@! 6)*%(! '9! *D)U! 8+! -&).8*:! #),8*3%8.!
?+3)+(8=)! C*%)! ;+83! T# ?C ; U/ ! # ?C ; ! ( & ) .89 8.* 38' + ( ! * %) ! * ( ! , ) 98+ ) , ! 8+ !
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',))J:/!
U&
?C;cCC; !O!1*8:6!<*3)!T1*6!"!3'!HU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6!'+)!3'!()=)+!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *+,! .%838.*::6! 8::! & *38)+3! T2'%)!
3L*+! "@! 6)*%(! '9! *D) U! 8+! ?+3)+ (8=)! C *%)! ; + 83! T?C;U/! ?C; ! (& ).898.*38' +(!
*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!4H/!
ULHI&
?C;cCC; !O!1*8:6!<*3)!T1*6!J!3'!">U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ! , *6! ) 8DL3! 3' !
9'$%3))+! '9! L '(& 83*:! .' + 98+) 2 ) +3! ' 9! %)D 8(3)%) ,! & %)2*3$%)! *+,c'%!
.%838.*::6!8::!&*38)+3!T2'%)!3L*+!"@!6)*%(!'9!*D) !U!8+!?+3)+(8=)!C*%)!;+83!
T?C;U/! ?C;! (&).898.*38'+ (! *%)! *(! , )98+) ,! 8+! *. .'22',*38'+! (). 38'+ `!
-)%=8.)!.',)!4H/!
ULHG&
?C;cCC; !O!1*8:6!<*3)!T1*6!"@!3'!4"U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %* 3)! 9'%! ,*6! 9893)) +! 3'!
3])+36! '+)! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *+,! .%838.*::6! 8::!
&),8*3%8.!&*38)+3!T2'%)! 3L*+! "@! 6)*%(! '9! *D)U!8+! ?+3)+(8=)! C*%)! ;+83!
T?C;U/! ?C;! (&).898.*38'+(! *%)! *(! , )98+),! 8+! *..'22 ',* 38'+! ().38'+`!
-)%=8.)!.',)!4H/!
ULHT&
?C;cCC; !O!1*8:6!<*3)!T1*6!44!*+,!2'%)U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0 U!%*3)!!9'%!,* 6!3]) +36 !3]' !
*+,! 2'%)! '9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *+,! .%838.*::6! 8::!
&),8*3%8.!&*38)+3!T2'%)! 3L*+! "@! 6)*%(! '9! *D)U!8+! ?+3)+(8=)! C*%)! ;+83!
T?C;U/! ?C;! (&).898.*38'+ (! *%)! *(! , )98+) ,! 8+! *. .'22',*38'+! (). 38'+ `!
-)%=8.)!.',)!4H/!
2.3&Nursery&
ISLIG&
a)]V'%+!a$%()%6!!T1*6!"!3'!0U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6!'+)! *+ ,! 3L%) )!
'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!L)*:3L6!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!30!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
,*6(!'9!*D)U!8+!*!L'(&83*:!+$%()%6/!^'(&83*:!+$%()%6!(&).898.*38'+(!*%)!
*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!04/!
ISLIGLHI&
a)]V'%+!a$%()%6!!T1*6!>!3'!JU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,* 6!9' $ %!*+ , !)8DL 3!
'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!L)*:3L6!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!
,*6(!'9!*D)U!8+!*!L'(&83*:! +$%()%6/!!^'(&83*:! +$%()%6!(&).898.*38'+(! *%)!
*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!0 4/!
ISLIG$LHG&
a)]V'%+!a$%()%6!T1*6!K!*+,!2'%)U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ,*6! +8+) ! *+ ,!
2'%)!'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!L)*:3L6!+)'+*3)!&*38)+3!
TM! 3'! 0M! ,*6(! '9! *D) U! 8+! *! L'( &83*:! +$%()%6/! ! ^'(&83*:! +$%()%6!
(&).898.*38'+(!*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',* 38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!
04/!
2.4&Special&&Care&
IX&
-C;!T1*6!"!3'!0U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%! , *6! '+ )! *+ , !3L %))!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! ! *,$:3! &*38)+3! ! ]L'! 8(! +'3!
.%838.*::6!8::!V$3! ! 8(! %)e$8%8+D!'9! (&).8*:! 2 ),8.*:! *33)+38'+! 8+! *! -&).8*:!
C*%)! ;+83/! -&).8*:! C*%)! ;+83! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!4K/!
IXLHI&
-C;!T1*6!>!3'!JU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,* 6!9' $ %!*+ , !)8DL 3!
'9! L'(&83*:! .'+98+)2)+3! '9! %)D8(3)%),! *,$:3! &*38)+3! ]L'! 8(! +'3!
.%838.*::6! 8::! V$3! 8(! %)e$8%8+D! '9! (&).8*:! 2 ), 8.*:! *33)+38'+! 8+! *! -&).8*:!
C*%)! ;+83/! -&).8*:! C*%)! ;+83! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!4K/!
IXLHG&
-C;!T1*6!K!*+,!2'%)U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ,*6! +8+) ! *+ ,!
2'%)!'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!*,$:3!&*38)+3!]L'!8(!+'3!
.%838.*::6! 8::! V$3! 8(! %)e$8%8+D! '9! (&).8*:! 2 ), 8.*:! *33)+38'+! 8+! *! -&).8*:!
C*%)! ;+83/! -&).8*:! C*%)! ;+83! (&).898.*38'+(! *%)! *(! ,)98+),! 8+!
*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!4K/!
IY&
-CZ;!T1*6!"!3'!0U!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%! , *6! '+ )! *+ , !3L %))!
'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!,*6(!
'9! *D)U! ]L'! 8(! +'3! .%838.*::6! 8::! V$3! 8(! %)e$8%8+D! '9! (&).8*:! 2),8.*:!
*33)+38'+!8+!*!! -&).8*:!C*%)! Z*V6/! -&).8*:!C*%)! Z*V6! ; +83!(&).898.*38'+(!
*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!0M/!
IYLHI&
-CZ;!T1*6!>!3'!JU!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U!%*3)!9'%!,*6!9'$%! *+ , !)8DL 3!
'9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!!+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!,*6(!
'9! *D)U! ]L'! 8(! +'3! .%838.*::6! 8::! V$3! 8(! %)e$8%8+D! '9! (&).8*:! 2),8.*:!
*33)+38'+!8+!*!! -&).8*:!C*%)! Z*V6/! -&).8*:!C*%)! Z*V6! ; +83!(&).898.*38' + ( !
*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!0M/!
IYLHG&
-CZ;!!T1*6!K!*+,!2'%)U!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ,*6! +8+) ! *+ ,!
2'%)! '9!L'(&83*:!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),! !+)'+*3)!&*38)+3!TM!3'!0M!
,*6(!'9!*D)U!]L'!8(!+'3!.%838.*::6!8::!V$3!8(!%)e$8%8+D!'9!(&).8*:!2),8.*:!
*33)+38'+!8+!*!! -&).8*:!C*%)! Z*V6/! -&).8*:!C*%)! Z*V6! ; +83!(&).898.*38'+(!
*%)!*(!,)98+),!8+!*..'22',*38'+!().38'+`!-)%=8.)!.',)!0M/!
2.5&Long&Term&Stay&
ISLIT&
Y'+D!7)%2!-3*6!!
T-82&:)!C*()(U!
1*8:6!*::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),!8+!().38'+! >/0U! %*3)! '9! L'(&83*:c+$%(8+D!
L'2)!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!&*38)+3!]L'!9*::!$+,)%!3L)!.*3)D'%6!
'9!(82&:)!.*()(!*(!,)98+),!V6!3L)!^EE1!Y'+D!7)%2!C*%)!-3*+,*%,/!!
ISLIU&
Y'+D!7)%2!-3*6!!
T?+3)%2),8*3)!C *() (U!
1*8:6!*::! 8+.:$(8=)!T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+!>/0U! %*3)! '9! L' (&83* :c+$ %(8+ D!
L'2)!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!&*38)+3!]L'!9*::!$+,)%!3L)!.*3)D'%6!
'9! ?+3)%2),8*3)! .*()(! *(! ,)98+),! V6! 3L)! ^EE1! Y'+D! 7)%2! C*%)!
-3*+,*%,/!!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!31!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
ISLIV&
Y'+D!7)%2!-3*6!!
T?+3)+(8=)!C*()(U!
1*8:6!*::! 8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+!().38'+!>/0U! %*3) ! '9! L'(& 83*:c+ $%(8+ D!
L'2)!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!&*38)+3!]L'!9*::!$+,)%!3L)!.*3)D'%6!
'9!?+3)+(8=)!.*()(!*(!,)98+),!V6!3L)!^EE1!Y'+D!7)%2!C*%)!-3*+,*%,/!
ISLIW&
Y'+D!7)%2!-3*6!!
T-)=)%)!C*()(U!
1*8:6!*::! 8+.:$(8=)!T*(!,)98+),!8+! ().38'+! >/0U! %*3)! '9! L'(& 83*:c+ $ %(8+D !
L'2)!.'+98+)2)+3!'9!%)D8(3)%),!&*38)+3!]L'!9*::!$+,)%!3L)!.*3)D'%6!
'9!-)=)%)!.*()(!*(!,)98+),!V6!3L)!^EE1!Y'+D!7)%2!C*%)!-3*+,*%,/!
2.6&Short&Stay,&Day&Stay&and&other&rooms&
IV&
#)%,8)2! O! 7%)*32)+3! '%! GV()%=*38'+! <''2! O!
aG7!8+.:$(8=)!'9!Y*V'%*3'%6!*+,!<*,8':'D6!
O <)38%),!C',)!!
IW&
#)%,8)2! O! 1*6! -3*6! T1*6! C*%)U! <''2! ! O! aG7!
8+.:$(8=)!' 9!Y* V ' %* 3' %6 !* + , !< *, 8' :' D 6!
O <)38%),!C',)!
GU&
#)%,8)2!O!-L'%3!-3*6!
1*8:6!*::! 8+.:$(8=)!T*(! ,)98+),! 8+!().38'+!>/0U!%*3) !9'%!() %=8.) (!&%' =8, ), !
9'%! *(()((2)+3`! )W*28+*38'+`! 2'+83'%8+D`! 3%)*32)+3! '%! 3L)%*&6!
&$%&'()(!9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3B!
O 5),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!:)((!3L*+!F!L'$%(_!
O ?+!*!&*38)+3!.*%) !$ + 83!) e $ 8& & ) , !] 83L !' + ) !' %!2'%)!V),( /!
O <)D*%,:)((!'9!3L)!L'$%!'9!*,28((8'+`!*+,!)=)+!89!3L)!&*38)+3!
%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836!&* (3!2 8,+ 8DL 3/!!
!
GV&
#)%,8)2!O!1*6!-3*6!T1*6!.*%)U!O!?+.:$(8=)/!
O <)38%),!C',)!
GVLHI&
#)%,8)2O1*6!-3*6!O!5),8.*:!C*()!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! *(()((2)+3`!
)W*28+*38'+`!2'+83'%8+D`!3L)%*&6!'%!a'+O8+ = * (8= )!c!28+' %!&%'.),$%)!
9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3B!
O 5),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!F!3'!"4!L'$%(_!
O ?+!*!1*6!C*%)!c!1*6!-3*6!!().38'+!'9!3L)!9*.8:836`!'%!*!&*38)+3!
.*%)!$+83!)e$8&&),!]83L!'+)!'%!2'%)!V),(_!
O <)D*%,:)((!'9!3L)!L'$%!'9!*,28((8'+`!*+,!)=)+!89!3L)!& *38)+3!
%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836!&* (3!2 8,+ 8DL 3/!
!
GVLHG&
#)%,8)2O1*6!-3*6!O!-$%D8.*:!C*()!
1*8:6! *::! 8+.:$(8=)! T*(! ,)98+),! 8+! ().38'+! >/0U! %*3)! 9'%! ! *(()((2)+3`!
)W*28+*38'+`! 2'+83'%8+D`! 3L)%*&6_! 8+ .:$ , 8+ D ! &%)O`! 8+3%*! *+,! & ' ( 3 O
'&)%*38=)! .*%)O&%'=8,),! 8+! 3L)! (*2)! ,*6O! '9! 2*Q'%! &%'.),$%)(! '%!
($%D8.*:!!8+3)%=)+38'+(!&%'=8,),!9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3B!
O 5),8.*::6!)W&).3),!3'!%)2*8+!.'+98+),!9'%!F!3'!"4!L'$%(_/!
O ?+!*!1*6! C*%)! c ! 1 * 6! - 3* 6 ! () . 38' + ! ' 9! 3L ) ! 9* . 8:836 `! ' %! * ! & *3 8)+ 3 !
.*%)!$+83!)e$8&&),!]83L!'+)!'%!2'%)!V),(/!
O <)D*%,:)((!'9!3L)!L'$%!'9!*,28((8'+`!*+,!)=)+!89!3L)!&*38)+3!
%)2*8+(!8+!3L)!9*.8:836!&* (3!2 8,+ 8DL 3/!
!
2.7&Dialysis&
IULHI&
#)%!18)2O!^)2',8*:6(8(!T^1U/!
1*8:6!*::!8+.:$(8=)!%*3)!9'%!'$3O&*38)+3!L)2',8*:6(8(!8+!*!,8*:6(8(!.)+3)%!
&%'=8,),!9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3/!!?+.:$(8=)!'9B&
O ?+O.)+3)%! 8+838*:!*+,!%'$38+)!&*38)+3!*(()((2 )+3!V6!*!.:8+8.8*+!
T,'.3'%`! +$%()! '%! e$*:898),! 3).L + 8.8*+ U! & %8'%! 3' `! , $%8+ D! ' %!
*93)%!,8*:6(8(!3%)*32)+3/!!
O #%'9)((8'+*:!.L*%D)!9'%!&)%9'%2*+.)!'9!L)2',8*:6(8(/!
O #*38)+3! *+,! 9*28:6! ),$. *38' +! *+,! ($& &' %3! .'+.)%+8+D! %)+*:!
,8()*()`!,8*:6(8(!3%)*32)+3`!,8)3`!:89)(36:)!*+,!('.8*:!*(&).3(/!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!32!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
O ;(*D)! '9! )e$8&2)+3! %)e$8%),! 9'%! 3L)! &)%9'%2*+.)! '9! 3L)!
^)2',8*:6(8(/!
O E::! ,8(&'(*V:)! &%',$.3(! *+,! ($&&:8)(! %)e$8%),! 9'%! 3L)!
&)%9'%2*+.)!'9!3L)!^)2',8*:6(8(/!
O 5),8.*:! ($&)%=8(8'+! T'+O(83)! '%! %)2 '3)U! '9! 3L)! ,8*:6(8(! V 6!
e$*:898),!&L6(8.8*+!
O #L*%2*.)$38.*:(! %'$38+):6! %)e$8%),! 8+! 3L)! &)%9'%2*+.)! '9!
3L)!,8*:6(8(!3%)*32)+3 !
<'$38+)! 8+=)(38D*38'+! (! *+,! ,8*D+'(38.! 3)(3(! %).'22)+,),!
9'%!&*38)+3!'+!L )2 ' , 8*:6(8(!3%)* 32 )+ 3/&
IULHG&
#)%! 18)2O! E$3'2*3),! #)%83'+)*:! 18*:6(8(!
TE#1U/!
E+!*::O8+.:$(8=)!2'+ 3L :6 !%* 3) `!3%8DD ) %), !V 6 !* + !8+ , 8=8, $ * :!' $ 3O&*38)+3!
[6&(%<*(.0)X.1"(%'.*,)!"*,=#"#\!)+.'$+3)%`!&%'=8,),!8+!*!,8*:6(8(!
.)+3)%!9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3/!!?+.:$(8=)!'9B!
O ?+O.)+3)%!8+838*:!*+,! %' $ 38+)! & *38) +3! * (()(( 2 )+ 3! ! V6 ! *! .:8+ 8.8*+ !
T,'.3'%`! +$%()! '%! e$*:898),! 3).L + 8.8*+ U! & %8'%! 3' `! , $%8+ D! ' %!
*93)%! 3%)*32)+3`! *+,! c! '%! #*38)+3! 3%*8+8+D`! %)3%*8+8+D! *+,!
9*28:6! ),$.*38' +! 9' %! ():9O*, 28+8(3%*38'+! '9! E$3'2 *3),!
E2V$:*3'%6! #)%83'+)*:! 18*:6(8(`! *(! ])::! *(! ),$.*38'+! *+,!
($&&'%3! .'+.)%+8+D! %)+*:! ,8()*()`! ,8*:6(8(! 3%)*32) +3`! ,8)3`!
:89)(36:)!*+, !(' . 8*:!* ( & ). 3(!
O <)+3*:! '9! )e$8&2)+3! %)e$8%),! 9'%! 3L)! &)%9'%2*+.)! '9! 3L)!
E$3'2*3),!#)%83'+)*:!18*:6(8(`!9'%!*!9$::!2'+3L/!
O E::! ,8(&'(*V:)! &%',$.3(! *+,! ($&&:8)(! %)e$8%),! 9'%! 3L)!
&)%9'%2*+.)!'9!3L)!E$3'2*3),!#)%83'+)*:!18*:6(8(`!9'%!*!9$::!
2'+3L/!
O 5),8.*:! ($&)%=8(8'+! T'+O(83)! '%! %)2 '3)U! '9! 3L)! ,8*:6(8(! V 6!
e$*:898),!.:8+8.8*+(/!
O #L*%2*.)$38.*:(! %'$38+):6! %)e$8%),! 8+! 3L)! &)%9'%2*+.)! '9!
3L)! E$3'2*3),! #) %83'+) *:! 18*:6(8(! 3%)*32)+3`! 9'%! *! 9$::!
2'+3L//!!
O <'$38+)!8+=)(38D*38'+(!*+,!,8*D+'(38.!3)(3(!%).'22)+,),!9'%!
&*38)+3!'+!E$3'2*3),!#)%83'+)*:!18*:6(8(!3%)*32)+3!
IULHT&
#)%!18)2O!C'+38+$'$(!E2V$:*3'%6!#)%83'+)*:!
18*:6(8(!TCE#1U/!
E+!*::O8+.:$(8=)!2'+ 3L :6 !%* 3) `!3%8DD ) %), !V6!*+!8+,8=8,$*:!'$3O&*38)+3!
YZ%'("'&%&#)6<>&,*(%1=)X.1"(%'.*,)!"*,=#"#[))+.'$+3)%`!&%'=8,),!8+!*!
,8*:6(8(!.)+3)%!9'%!*!%)D8(3)%),!&*38)+3/!!?+.:$(8=)!'9B!
O ?+O.)+3)%!8+838*:!*+,!%'$38+)!&*38)+3!*(()((2)+ 3!! V6!* !.:8+8.8*+!
T,'.3'%`! +$%()! '%! e$*:898),! 3).L + 8.8*+ U! &%8'%! 3'`! ,$ % 8+ D! '%!
*93)%!3%)*32)+3`!*+,c'%!!
O #*38)+3! 3%*8+8+D`! %)3%*8+8+D! *+,! 9*28:6! ),$.*38'+! 9'%! ():9O
*,28+8(3%*38'+!'9!C'+38+$'$(! E2V$ :*3'%6! #)%83'+)*:!18*:6(8(`!
*(! ])::! *(! ),$.*38'+! *+,! ($&&'%3! .'+.)%+8+D! %)+*:! ,8()*()`!
,8*:6(8(!3%)*32)+3`!,8)3`!:89)(36:)!*+,!('.8*:!* (& ). 3(!
O E::! ,8(&'(*V:)! &%',$.3(! *+,! ($&&:8)(! %)e$8%),! 9'%! 3L)!
&)%9'%2*+.)!'9!3L)!,8*:6(8(!3%)*32)+3`!9'%!*!9$::!2'+3L/!
O 5),8.*:! ($&)%=8(8'+! T'+O(83)! '%! %)2 '3)U! '9! 3L)! ,8*:6(8(! V 6!
e$*:898),!.:8+8.8*+(/!
O #L*%2*.)$38.*:(! %'$38+):6! %)e$8%),! 8+! 3L)! &)%9'%2*+.)! '9!
3L)!C'+38+$'$ (!E 2 V$ :*3'%6! #)%83' +) *:!1 8*:6(8( !3%)*32)+3`!9'%!
*!9$::!2'+3L!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!33!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
O <'$38+)!8+=)(38D*38'+(!*+,!,8*D+'(38.!3)(3(!%).'22)+,),!9'%!
&*38)+3! '+! C'+38+$'$(! E2V$:*3'%6! #)%83'+)*:! 18*:6(8(!
3%)*32)+3!&
3.&Consultations&
Y&
C'+($:3*38'+!P#!
O C',)!<)38%),!
YDI&
C'+($:3*38'+!P#!X!N'::']!$&!
O C',)!<)38%),!
IH&
C'+($:3*38'+!-&).8*:8(3!
O C',)!<)38%),!
IHDI&
C'+($:3*38'+!-&).8*:8(3!X!N'::']!$&!
O C',)!<)38%),!
II&
C'+($:3*38'+!C'+($:3*+3!
O C',)!<)38%),!
IIDI&
C'+($:3*38'+!C'+($:3*+3!X!N'::']!$&!
O C',)!<)38%),!
GI&
^'2)!=8(83!O!P/#!.'+($:3*38'+!
O C',)!<)38%),!
GG&
^'2)!=8(83!O!-&).8*:8(3!.'+($:3*38'+!
O C',)!<)38%),!
GT&
^'2)!=8(83!O!C'+($:3*+3!.'+($:3*38'+!
O C',)!<)38%),!
4.&Operating&Room&Services&
GH&
G&)%*38+D! <''2! -)%=8.)(! O! P)+)%*:!
C:*((898.*38'+!
G&)%*38+D! %''2! 8+.:$(8=)! '9! 3L)! #%)O2),8.*38'+! %''2`! G&)%*38+D!
V:'.S`! E+)(3L)(8*! ($V(3*+.)! T.'+($2*V:)(`! D*()(! )3.U`! (3)%8:8R*38'+`!
%)(&8%*3'%6!*+,!.*%,8*.!($&&' %3`!*+,!)2) %D)+ .6!%)($(.83* 38=)!,)=8.) (`!
&*38)+3! 2'+83'%(`! ,8*D+'(38.! 3'':(`! *::! .'+($2*V:)(! *+,! ,%$D(/! a'3!
8+.:$(8=)!' 9!3L )!*+ )(3L )38(3!1' .3'%!.L *%D) /!
GHLHI&
G&)%*38+D!<''2!!
O!58+'%!-$%D)%6!
G&)%*38+D!%''2!9'%!*!(82&:)!'%!28+'%!&%'.),$%)!8+.:$(8=)! '9!3L)!#%)O
2),8.*38'+! %''2`! G&)%*38+D! V:'.S`! E+)(3L)(8*! ($V(3*+.)!
T.'+($2* V:)( `! D*()(! )3.U`! (3)%8:8R*38'+ `! %)(&8%*3' %6! *+, ! .*%, 8*.!
($&&'%3`! *+,! )2)%D)+.6! %)($(.83*38=)! ,)=8.)(`! &*38)+3! 2'+83'%(`!
,8*D+'(38.! 3'':(`! ! *::! .'+($2*V:)(`! operation! room’s! devices! *+, !
,%$D(!$38:8R),! 8+!3L)!!'&)%*38'+! %''2/!a'3!8+.:$(8=)!'9!3L)! *+)(3L)38(3!
1'.3'%!.L*%D)/!
GHLHG&
G&)%*38+D!<''2!!
O!N8%(3!^'$%!
G&)%*38+D!%''2!9'%!.'2&:)W!&%'.),$%)!'%!($%D)%6`!98%(3!L'$%!%*3)/!!
O ?+.:$(8=)! '9! 3L)! #%)O2),8.*38'+! %''2`! G&)%*38+D! V:'.S`!
E+)(3L)(8*!($V(3*+.)!T.'+($2*V:)(`!D*()(!)3.U`!(3)%8:8R*38'+`!
%)(&8%*3'%6! *+ ,!.*%,8*.! ($& & '%3`!*+,!)2)%D)+.6!%)( $(. 83*38=)!
,)=8.)(`!&*38)+3!2'+83'%( `! ,8*D+ ' (3 8.! 3'' :(`! *::! .'+($ 2*V:)(`!
operation!room’s!,)=8.)(!*+,!,%$D(!$38:8R),!8+!3L)!!'&)%*38'+!
%''2/!/!!
O a'3!8+.:$(8=)!'9!3L)!*+)(3L)38(3!1'.3'%!.L*%D)/!
GHLHT&
G&)%*38+D!<''2!!
O!A=)%6!E,,838'+*:!"c4!L'$%!
G&)%*38+D!%''2! 9'%! .'2&:)W!&%'.),$%)!'%!($%D)%6`!)=)%6!*,,838'+*:!x !
L'$%/!
O C*+!'+:6!V)!V8::),!]83L!.',)!4M/M4/!
O !?+.:$(8=)! '9! 3L ) ! #%)O2),8.*38'+! %''2`! G&)%*38+D! V:'.S`!
E+)(3L)(8*!($V(3*+.)!T.'+($2*V:)(`!D*()(!)3.U`!(3)%8:8R*38'+`!
%)(&8%*3'%6! *+ ,!.*%,8*.! ($& & '%3`!*+,!)2)%D)+.6!%)( $(. 83*38=)!
,)=8.)(`!&*38)+3! 2'+83' % (`! ,8*D+ ' ( 38. ! 3'':(`! *::! .'+($ 2*V:)(`!
'&)%*38'+!%''2b(!,)=8.)(!*+,!,%$D(!$38:8R),!8+!3L)!!'&)%*38'+!
%''2/!!
O a'3!8+.:$(8=)!'9!3L)!*+)(3L)38(3!1'.3'%!.L*%D)/!
GHLHU&
C*3L)3)%8R*38'+!Y*V!
C*3L)3)%8R*38'+!Y*V!%''2!9'%!.'2&:)W!.*%,8*.!&%'.),$%)!'%!($%D)%6/!
O ?+.:$(8=)! '9! 3L)! #%)O2),8.*38'+! %''2`! G&)%*38+D! V:'.S`!
E+)(3L)(8*!($V(3*+.)!T.'+($2*V:)(`!D*()(!)3.U`!(3)%8:8R*38'+`!
%)(&8%*3'%6! *+ ,!.*%,8*.! ($& & '%3`!*+,!)2)%D)+.6!%)( $(. 83*38=)!
,)=8.)(`!&*38)+3!2'+83'%(`!,8*D+'(38.!3'':(`!*::!.'+($2*V:)(`!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!34!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
'&)%*38'+!%''2b(! , )=8.)(! *+,!,%$D(! $38:8R),! 8+!3L)!!'&)%*38'+!
%''2/!!
O a'3!8+.:$(8=)!'9!3L)!*+)(3L)38(3!1'.3'%!.L*%D)/!
GHLHV&
1):8=)%6!<''2!
^'(&83*:! %''2! )e$8&&),! 9'%! .L8:,V8%3L_! 8+.:$(8=)! '9! *::! 3L)! V8%3L8+D!
,)=8.)(!8+.:$,8+D! V$3! +'3! :8283),!3'!N)3*:c#*38)+3!2'+83'%(`!N'%.)&(`!
C$%)33)(`! -$%D8.*:! )e$8&2)+3`! -3)%8:8R*38'+`! A2)%D)+.6! ,)=8.)(! *::!
.'+($2*V:)(!*+,!,%$D(/!!
5.&Other&Services&
ISLII&
#)%! 18)2! O! a'+O! 5),8.*:! A(.'%3!
*..'22',*38'+!O!!
1*8:6! <*3)/! E..'22',*38'+! (3*6(! 8+! L'(&83*:! '%! '$3(8,)! L'(&83*:! T*3!
%)*('+*V:)!*+,!.$(3'2*%6!.L*%D)(U!9'%!*!(8+D:)!)(.'%3!*..'2&*+68+D!
3L)! &*38)+3! '$3(8,)! EV$! 1L *V8/! AW.:$ (8=)! '9! 9'', ! *+,! 3):)& L' +)!
.L*%D)(/!CL*%D),!&)%!,*6/!-))!5*+,*3'%6!&%8.)!:8(3!g!<$:)(/!
ISLIILI&
#)%! 18)2! O! 5),8.*:! A(.'%3! *..'22',*38'+! ! O!
1*8:6!<*3)!
1*8:6! <*3)/! E..'22',*38'+! (3*6(! 8+! L'(&83*:! '%! '$3(8,)! L'(&83*:! T*3!
%)*('+*V:)! *+ ,! .$ (3' 2 *%6 ! .L* %D)( U! 9'%! *! (8+D :)! 2 ), 8.*:! & %'9)( (8'+ *:!
*..'2&*+68+D! 3L)! &*38)+3! '$3(8,)! EV$! 1L*V8/! AW.:$(8=)! '9! 9'',! *+,!
3):)&L'+)! .L* %D)(/! CL*%D),! &)%! ,* 6/! - )) ! 5*+,*3'%6! &%8.)! :8(3! g!
<$:)(/!
ISLIILG&
#)%! 18)2! ! O! ?+3) %+ * 38' + * :! E((8(3*+. )! 8+! .* ( )! '9!
A2)%D)+.6!
1*8:6! <*3)/! C'(3(! 9'%! &%'=8,8+D! )2)%D)+.6! *((8(3*+.)! ,$%8+D! .%838.*:!
8::+)((`! g! *..8,)+3! '$3(8,)! ;EA/! ?+.:$,8+D! 3%*=):`! ().$%836`! 2),8.*:!
*((8(3*+.)! g! :'.*:! )W&)%38()! 8+! 3L)! .'$+3%6! '9! 3%)*32)+3/! -) )!
5*+,*3'%6!&%8.)!:8(3!g!<$:)(/!
IG&
;+,)98+),!()%=8.)(!
;+,)98+),!()%=8.)/!
GW&
#)%!18)2!O!!C'2&*+8'+!E..'22',*38'+!
1*8:6! <*3)/! #)%! ,*6! %''2! *+,! V'*%,! .L*%D)(! 8+! L'(&83*:! c! 3%)*38+D!
9*.8:836!9'%! T"U!*!&)%('+ !*..'2& *+ 68+ D! *!%)D8(3)%),!8+ &* 38)+3!8+($%),`!
'9! *+6! *D)! 3L* 3! 8(! .%838. * ::6! 8::`! '%! T4U! &*%)+3! *..'2&*+68+D! *! .L8:,!
$+,)%!"M!6)*%(!'9!*D)/!
VHLHI&
C'2&%)L)+(8=)! (.%))+8+D! )=*:$*38'+! *+,! 2*+*D)2)+3! V6! .:8+8.8*+! '9! *+! 8+,8=8,$*:`! 8+.:$,8+D! *+! *D)! *+,! D)+,)%!
*&&%'&%8*3)! L8(3'%6`! e$)(38'++*8%)! 98::8+D`! ) W*28+*38'+`! *+, ! '%,)%8+D! '9! :* V' %*3' %6c ,8* D+' (38.! &%'.),$%)(`! +)]! '%!
)(3*V:8(L),!&*38)+3_!0MO>M!28+$3)(/!
VILHI&
a'+O($%D8.*:! .:)*+(8+D! '9! *! ]'$+,! ] 83L'$3! , )V%8,)2 )+3`! ]83L! ' %! ]83L'$ 3! :'.*:! *+)(3L)(8*`! ] 83L! '%! ] 83L'$3! 3L)!
*&&:8.*38'+!'9!*!($%D8.*:!,%)((8+DB!"F !(e !8+ .L ) (!c !" MM !(e !. ) + 382 ) 3) %(!' % !:)( (/$
VILHG&
a'+O($%D8.*:! .:)*+(8+D! '9! *! ]'$+,! ] 83L'$3! , )V%8,)2 )+3`! ]83L! ' %! ]83L'$ 3! :'.*:! *+)(3L)(8*`! ] 83L! '%! ] 83L'$3! 3L)!
*&&:8.*38'+!'9!*!($%D8.*:!,%)((8+DB!V)3]))+!"F!(e!8+.L)(!c!"MM!(e!.)+382)3)%(!*+,!>J!(e!8+.L)(!c!0MM!(e!.)+382)3)%(!/!
VILHT&
a'+O($%D8.*:! .:)*+(8+D! '9! *! ]'$+,! ] 83L'$3! , )V%8,)2 )+3`! ]83L! ' %! ]83L'$ 3! :'.*:! *+)(3L)(8*`! ] 83L! '%! ] 83L'$3! 3L)!
*&&:8.*38'+!'9!*!($%D8.*:!,%)((8+DB!2'%)!3L*+!>J!(e!8+.L)(!c!0MM!(e!.)+382)3)%(/!
YY&
G$3:8)%!#*62)+3!
G$3:8)%!#*62)+3/!-) )!?<O1<P!-3*+,*%,!*3!]]]/L**,/*)!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!35!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
Appendix&B&–&CPT&Codes&Ranges.&
!
F%(.H)1.3.1)>*$O)(%)#.$("%')7KIK7)Y/&,("+,".1#)6++,"$*("%')C&,.#[)3%1)(-.)&#.)%3)(-.)ZXP)Z%0.#)C*'2.#)
!
Service!Category!
Codes!Range!
!from!
To!
A=*:$*38'+!E+,!5*+*D)2)+3B!
KK4M"!
KK>KK!
#(6.L8*3%6!
KMJM"!
KMJKK!
18*:6(8(!
KMK0@!
KMKKK!
P*(3%')+3)%':'D6!
K"MMM!
K"4KK!
G&L3L*:2':'D6!
K4MM4!
K4>KK!
-&).8*:!G3'%L8+':*%6+D':'D8.!-)%=8.)(!
K4@M4!
K4HMM!
C*%,8'=*(.$:*%!
K4K@M!
K0HKK!
a'+8+=*(8=)!i*(.$:*%!18*D+'(38.!-3$,8)(!
K0JH@!
K0KKM!
#$:2'+*%6!
K>MM4!
K>HKK!
E::)%D6!g!C:8+8.*:!?22$+':'D6!
K@MM>!
K@"KK!
A+,'.%8+':'D6!
K@4@M!
K@4@"!
a)$%':'D6!g!a)$%'2$(.$:*%!#%'.),$%)(!
K@JM0!
KFM4M!
C)+3%*:!a)%='$(!-6(3)2!E(()((2)+3(c7)(3(!!
KF"M"!
KF"4@!
^)*:3L!g!Z)L*=8'$%!E(()((2)+3c?+3)%=)+38'+!
KF"@M!
KF"@@!
?+Q).38'+ ( !g !?+ 9$( 8'+ (`!*+ ,!CL )2'3L)%*&6!E ,2 8+ 8(3%*38' + !
KF0FM!
KF@>K!
#L'3',6+*28.!7L)%*&6!
KF@FH!
KF@H"!
-&).8*:!1)%2*3':'D8.*:!#%'.),$%)(!
KFKMM!
KFKKK!
#L6(8.*:!5),8.8+)!g!<)L*V8:83*38'+!
KHMM"!
KHHKK!
5),8.*:!a$3%838'+!7L)%*&6!
KHJM4!
KHJM>!
E.$&$+.3$%)!
KHJ"M!
KHJ">!
G(3)'&*3L8.!5*+8&$ :* 38= )!7 % )* 32)+3!
KJK4@!
KJK4K!
CL8%'&%*.38.!5*+8&$:*38=)!7%)*32)+3!
KJK>M!
KJK>0!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!36!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
A,$.*38'+!g!7%*8+8+D!N'%!#*38)+3!-):9O5*+*D)2)+3!
KJKFM!
KJKF4!
-&).8*:!-)%=8.)(`!#%'.),$%)(!E+,!<)&'%3(!
KJKFF!
KKMK"!
I$*:8968+D!C8%.$2(3*+.)(!N'%!E+)(3L)(8*!
KK"MM!
KK">M!
5',)%*3)!TC'+(.8'$(U!-),*38'+!
KK">0!
KK"@M!
G3L)%!-)%=8.)(!g!#%'.),$%)(!
KK"HM!
KK"KK!
^'2)!^)*:3L!#%'.),$%)(c-)%=8.)(!
KK@MM!
KKFM4!
5),8.*38'+!7L)%*&6!5*+*D)2)+3!-)%=8.)(!
KKFM@!
KKFMH!
?22$ + 8R *3 8' + !E , 28+8(3%*38' + !N' % !i * .. 8+ )( c 7'W'8,(!
KM>F@!
KM>H>!
Z8'9)),V*.S!
KMKM"!
KMK""!
E+*)(3L)(8*B!!
!MM"MMOM"KKK_!KK"MMOKK"@M!!
!
-$%D)%6B!"MM4"OFKKKM!'%!
!!
!!
P)+)%*:!
"MM4"!
"MM44!
?+3)D$2)+3*%6!- 6( 3) 2!
"MM>M!
"K>KK!
5$(.$:'(S):)3*:!-6(3)2!
4MMMM!
4KKKK!
<)(&8%*3'%6!-6(3)2!
0MMMM!
04KKK!
C*%,8'=*(.$:*%!-6(3)2!
00M"M!
0HHKK!
^)28.!g!Y62&L*38.!-6(3)2(!
0J"MM!
0JKKK!
5),8*(38+$2!g!18*&L%*D2!
0KMMM!
0K@KK!
18D)(38=)!-6(3)2!
>M>KM!
>KKKK!
;%8+*%6!-6(3)2!
@MM"M!
@0JKK!
5*:)!P)+83*:!-6(3)2!
@>MMM!
@@JKK!
<)&%',$.38=)!-6(3)2!g!?+3)%()W!
@@K4M!
@@KJM!
N)2*:)!P)+83*:!-6(3)2!
@F>M@!
@JKKK!
5*3)%+836!C*%)!g!1):8=)%6!
@KMMM!
@KJKK!
A+,'.%8+)!-6(3)2!
FMMMM!
FMFKK!
a)%='$(!-6(3)2!
F"MMM!
F>KKK!
A6)!g!G.$:*%!E,+)W*!
F@MK"!
FJJKK!
E$,83'%6!-6(3)2!
FKMMM!
FKKHK!
!
HSF!Department- ! Government!Prices!and!Product!Benefits!Section!
Page!37!
HAAD!Claims!and!Adjudication!
Rules!V2012- Q2!
<*,8':'D6B!HMM"MOHKKKK!'%!
!
!!
18*D+'(38.!?2*D8+D!
HMM"M!
HF>KK!
18*D+'(38.!;:3%*('$+,!
HF@MF!
HFKKK!
<*,8':'D8.!P$8,*+.)!
HHMM"!
HHM04!
Z%)*(3!5*22'D%*&L6!
HHM@"!
HHM@K!
Z'+)cd'8+3!-3$,8)(!
HHMH"!
HHMJ>!
<*,8*38'+!G+.':'D6!
HH4F"!
HHHKK!
a$.:)*%!5),8.8+)!
HJMMM!
HKKKK!
!
!
!
#*3L':'D6!g!Y*V'%*3'%6B!JMM>HOJK0KJ!'%!
!!
!!
G%D*+!G%!18()*()OG%8)+3),!#*+):(!
JMM>H!
JMMHF!
1%$D!7)(38+D!
JM"MM!
JM"M0!
7L)%*&)$38.!1%$D!E((*6(!
JM"@M!
JM4KK!
A='.*38=)c-$&&%)((8'+!7)(38+D!
JM>MM!
JM>>M!
C'+($:3*38'+(!TC:8+8.*:!#*3L':'D6U!
JM@MM!
JM@M4!
;%8+*:6(8(!
J"MMM!
J"MKK!
CL)28(3%6!
J4MMM!
J>KKK!
^)2*3':'D6!g!C'*D$:*38'+!
J@MM4!
J@KKK!
?22$ + ' :' D 6!
JFMMM!
JFJ>K!
7%*+(9$(8'+!5),8.8+)!
JFJ@M!
JFKKK!
58.%'V8':'D6!
JHMM"!
JHKKK!
E+*3'28.!#*3L':'D6!T#'(32'%3)2U!
JJMMM!
JJMKK!
C63'&*3L':'D6!
JJ"M>!
JJ"KK!
C63'D)+)38.!-3$,8)(!
JJ40M!
JJ4KK!
-$%D8.*:!#*3L':'D6!
JJ0MM!
JJ0KK!
?+!i8='!T7 % *+ ( .$ 3 * + )' $ ( U!Y * V !# %' . ), $ % )(!
JJH4M!
JJH>"!
G3L)%!#%'.),$%)(!
JKM>K!
JK4>M!
<)&%',$.38=)!5),8.8+)!#%'.),$%)(!
JK4@M!
JK0KJ!
!
